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導(dǎo)語(yǔ)

  獲得診斷治療后，乳腺癌患者建立良好的生活方式能幫助提高患者生存率和生活質(zhì)量，主要方法包括維持健康體重、規(guī)律的體力活動(dòng)和合理的營(yíng)養(yǎng)膳食等。

  生活方式，主要包含健康膳食、維持體重、體力活動(dòng)及保健品選擇等。本指南的推薦，除非指明僅限于乳腺癌患者，其他癌癥患者也一并適用。

  對(duì)照《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》，計(jì)算體重指數(shù)，判斷體重范圍是正常、過(guò)輕、超重或肥胖。每3個(gè)月測(cè)量一次體重，再次評(píng)估。如果體重指數(shù)過(guò)低，需咨詢營(yíng)養(yǎng)師以制定和執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃；如果體重指數(shù)已經(jīng)達(dá)到超重或肥胖標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)避免攝入高熱量食物、飲料，并增加體力活動(dòng)，以減輕體重。

  乳腺癌患者在治療結(jié)束后，應(yīng)盡量使體重達(dá)到正常范圍（即體重指數(shù)為18.5～23.9kg/m²），或者按照《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》達(dá)到正常體重標(biāo)準(zhǔn)。

  對(duì)于已經(jīng)超重和肥胖的乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，推薦降低膳食能量攝入，并接受個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)減重指導(dǎo)。

  對(duì)于積極的抗癌治療后處于營(yíng)養(yǎng)不良或體重過(guò)輕狀態(tài)的患者，進(jìn)一步降低體重會(huì)降低生活質(zhì)量、影響治療實(shí)施、減緩康復(fù)或增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，必須由專科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行評(píng)估，制訂和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃。推薦此類患者進(jìn)行一定的體力活動(dòng)，幫助改善身體機(jī)能和增加體重，但應(yīng)避免高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)。

  采取干預(yù)措施以維持健康體重，對(duì)于乳腺癌患者是有益的。無(wú)論乳腺癌患者確診時(shí)體重如何，在治療及康復(fù)期間達(dá)到或維持正常體重均會(huì)使其獲益。女性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究（WINS）的結(jié)果顯示，通過(guò)低脂飲食平均降低體重0.45kg（原文為6磅），可以明顯降低絕經(jīng)后乳腺癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這一效益在雌激素受體陰性的患者中更加顯著。促進(jìn)康復(fù)和良好健康的運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)（ENERGY）研究的結(jié)果也證實(shí)，在超重和肥胖的癌癥患者中采用運(yùn)動(dòng)和低熱量飲食的管理措施，可以顯著降低體重，提高生活質(zhì)量，改善身體功能和激素水平。對(duì)于一般超重和肥胖者，降低5%～10%的體重就能獲得健康收益，這樣的結(jié)論應(yīng)也適用于乳腺癌患者。

  有規(guī)律地參加體力活動(dòng)。在階段性抗腫瘤治療結(jié)束后，咨詢專科醫(yī)師，獲得體力活動(dòng)和體育鍛煉的建議，包括何時(shí)開(kāi)始、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式。每3～6個(gè)月咨詢專科醫(yī)師或?qū)I(yè)體育指導(dǎo)人員，對(duì)目前的體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)狀況進(jìn)行評(píng)估，獲取改善建議。避免靜坐生活方式，盡快恢復(fù)疾病診斷以前的日常體力活動(dòng)。年齡18～64歲的成年患者，每周堅(jiān)持至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（每周5次，每次30分鐘）；力量性訓(xùn)練（大肌群抗阻運(yùn)動(dòng)）每周至少2次。

  乳腺癌患者診斷后應(yīng)避免靜坐生活方式，盡快恢復(fù)診斷以前的日常體力活動(dòng)；18～64歲的成年乳腺癌患者，每周堅(jiān)持至少150分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（大致為每周5次，每次30分鐘）或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，力量性訓(xùn)練（大肌群抗阻運(yùn)動(dòng)）每周至少2次。鍛煉時(shí)以10分鐘為一組，最好保證每天都進(jìn)行鍛煉。年齡＞65周歲的老年乳腺癌患者應(yīng)盡量按照以上推薦進(jìn)行鍛煉，如果合并使行動(dòng)受限的慢性疾病，則根據(jù)醫(yī)師指導(dǎo)適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間處于不運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。

  乳腺癌患者診斷后的體力活動(dòng)與降低乳腺癌復(fù)發(fā)率、乳腺癌病死率和總體病死率相關(guān)，也與改善患者體質(zhì)、患者自我報(bào)告的健康狀況，減少淋巴水腫和并發(fā)癥有關(guān)。8項(xiàng)前瞻性研究評(píng)估了乳腺癌患者體力活動(dòng)與總體病死率的關(guān)系，其中4項(xiàng)評(píng)估了其與乳腺癌病死率的關(guān)系，結(jié)果顯示，乳腺癌患者診斷后堅(jiān)持體力活動(dòng)可以降低34%的乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)和41%的乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。癌后匯總計(jì)劃（ACPP）研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者每周的體力活動(dòng)達(dá)到10代謝當(dāng)量·h，可以將總體病死率降低27%，乳腺癌病死率降低25%。

  體力活動(dòng)和體育鍛煉可以提高癌癥患者的身體素質(zhì)。乳腺癌患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧和耐力訓(xùn)練可以增加骨密度，提高心肺功能、肌肉力量，增加瘦體重。體育鍛煉還可以改善患者的生活質(zhì)量，緩解緊張和抑郁情緒，提高自我認(rèn)知。

  乳腺癌相關(guān)病情及治療過(guò)程中諸多因素會(huì)減弱患者體力活動(dòng)和體育鍛煉的能力。為避免運(yùn)動(dòng)相關(guān)傷害，乳腺癌患者如存在貧血、免疫功能損害、疲勞、置管和未控制的并發(fā)癥等，必須在選擇和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)尋求專業(yè)指導(dǎo)。

  調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，使其富含蔬菜水果、全谷物。按照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《中國(guó)居民膳食指南2016》推薦合理安排飲食。

  有相當(dāng)多的研究關(guān)注了乳腺癌患者膳食營(yíng)養(yǎng)與腫瘤相關(guān)生存的關(guān)系。結(jié)果表明，膳食結(jié)構(gòu)和食物選擇確實(shí)與乳腺癌患者的疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、總體生存率有關(guān)。富含蔬菜水果、全谷物、禽肉和魚(yú)的膳食結(jié)構(gòu)與富含精制谷物、紅肉和加工肉、甜點(diǎn)、高脂奶類制品和油炸薯類的膳食結(jié)構(gòu)相比，可以使乳腺癌患者的總體病死率降低43%。食物攝入與生活方式有協(xié)同作用，每天攝入5份蔬菜水果（每份相當(dāng)于150g）、每周6d堅(jiān)持步行30分鐘以上的乳腺癌患者生存率最高，而其中單獨(dú)一項(xiàng)并沒(méi)有明顯的提高生存率的作用。

  1、脂肪：研究結(jié)果顯示，脂肪攝入與乳腺癌生存有關(guān)，但各研究的結(jié)果并不完全一致。有研究結(jié)果顯示，脂肪攝入與乳腺癌復(fù)發(fā)和生存呈負(fù)相關(guān)，調(diào)整能量攝入后以上相關(guān)性消失。有研究結(jié)果顯示，脂肪攝入與乳腺癌診斷后病死率呈“U型”相關(guān)，并且提示脂肪攝入過(guò)多與不良預(yù)后有關(guān)。WINS研究結(jié)果顯示，低脂飲食（脂肪占總熱量的15%以下）與乳腺癌的無(wú)復(fù)發(fā)生存有關(guān)。每降低20%的膳食能量，就能降低24%的乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

  2、蛋白質(zhì)：在癌癥患者治療、康復(fù)和長(zhǎng)期生存的過(guò)程中，適量的蛋白質(zhì)攝入十分重要。魚(yú)、瘦肉、去皮的禽肉、蛋類、低脂和無(wú)脂的奶制品、堅(jiān)果和豆類等食物是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來(lái)源，同時(shí)可提供不飽和脂肪酸。以蔬菜水果為主的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)補(bǔ)充足夠的魚(yú)類、奶類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。

  3、碳水化合物：在健康的膳食結(jié)構(gòu)中，碳水化合物應(yīng)來(lái)源于富含基本營(yíng)養(yǎng)成分和膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、全谷物和豆類食物。全谷物中含有多種維生素、礦物質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)成分，可以降低癌癥和心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。而精制谷物中維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維的含量遠(yuǎn)低于全谷物。糖和含糖飲料（軟飲料和果汁飲料）會(huì)增加膳食中能量的攝入，使體重增加，應(yīng)限制攝入。

  4、蔬菜和水果：蔬菜和水果含有大量人體必需的維生素、礦物質(zhì)、生物活性植物素及膳食纖維，且是低能量密度食物，可以幫助保持健康的體重。水果（非果汁）可以提供膳食纖維，減少食物的能量攝入。如患者不能攝入新鮮水果，則建議選擇純果汁。

  5、豆類制品：豆類制品富含大豆異黃酮，具有類雌激素作用，可以降低人體血液雌激素水平，具有預(yù)防乳腺癌的作用。以上海市5000例乳腺癌患者為對(duì)象的上海乳腺癌生存隊(duì)列研究結(jié)果顯示，大豆蛋白質(zhì)最高攝入組乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)降低29%，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低32%。中美聯(lián)合研究的結(jié)果顯示，大豆攝入能降低25%的乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)雌激素受體陰性的患者保護(hù)作用更明顯。基于以上研究證據(jù)，推薦將大豆制品作為健康膳食的組成部分，適量攝入是安全的。但由于缺乏證據(jù)，不推薦乳腺癌患者服用含有大豆異黃酮的保健品以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

  綜上所述，越來(lái)越多的證據(jù)顯示富含蔬菜水果的膳食結(jié)構(gòu)能夠提高癌癥患者的總體生存率。同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到，患者診斷前多年的飲食習(xí)慣所造成的不良影響可能會(huì)抵消診斷后短時(shí)間的膳食結(jié)構(gòu)改變帶來(lái)的益處。除了蔬菜水果以外，健康的膳食結(jié)構(gòu)還應(yīng)包含豐富的魚(yú)類、禽類而非紅肉、加工肉類，低脂奶類而非全脂奶類，全谷物而非精制谷物，植物油而非其他油脂。《中國(guó)居民膳食指南2016》也完全適用于乳腺癌患者。

  1、吸煙：在診斷時(shí)吸煙的乳腺癌患者，乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙者高出2倍，非乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)高出4倍。吸煙者死于乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)還與吸煙的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。中國(guó)婦女主動(dòng)吸煙率僅為2.5%，但總體暴露于二手煙的比例為71.6%。有研究結(jié)果顯示，被動(dòng)吸煙與女性乳腺癌死亡、全因死亡間有弱相關(guān)，被動(dòng)吸煙使絕經(jīng)后或肥胖的乳腺癌患者發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，建議乳腺癌患者應(yīng)盡量避免吸煙、被動(dòng)吸煙。吸煙的乳腺癌患者應(yīng)及早戒煙。

  2、飲酒：現(xiàn)有證據(jù)已經(jīng)確認(rèn)乙醇攝入與多種癌癥（如口腔癌、肝癌、咽癌、喉癌、乳腺癌、食管癌和大腸癌等）存在關(guān)聯(lián)。已診斷為癌癥的患者，患第二原發(fā)癌的風(fēng)險(xiǎn)增高。乙醇能夠增高外周血雌激素濃度，理論上會(huì)提高乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，乳腺癌患者應(yīng)盡量避免乙醇攝入。

   乳腺癌患者應(yīng)盡量從飲食中獲取必要的營(yíng)養(yǎng)素；在臨床表現(xiàn)或生化指標(biāo)提示營(yíng)養(yǎng)素缺乏時(shí)，才需要考慮服用營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑；當(dāng)患者無(wú)法從食物中攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)素，攝入量?jī)H為推薦量的2/3時(shí)，可以考慮服用營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑；此類診斷應(yīng)由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行。

  健康的體重質(zhì)為目的的食品，歐美國(guó)家一般稱為“膳食補(bǔ)充劑（dietary supplements）”，包括維生素、礦物質(zhì)、草藥、氨基酸等。上海乳腺癌生存隊(duì)列研究的資料顯示，97.2%的患者服用過(guò)膳食補(bǔ)充劑或中草藥。

  迄今，無(wú)論是觀察性研究還是臨床試驗(yàn)都未能證實(shí)保健品能夠改善癌癥患者的預(yù)后，相反還可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。各種膳食補(bǔ)充劑和復(fù)合維生素與早期乳腺癌診斷后的復(fù)發(fā)、乳腺癌病死率和總體病死率沒(méi)有關(guān)系。而中國(guó)乳腺癌患者研究的結(jié)果顯示，使用抗氧化劑（維生素E、維生素C或復(fù)合維生素）患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)輕度降低（18%～22%），特別是長(zhǎng)時(shí)間使用維生素C和維生素E的患者死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低最明顯。由于中國(guó)乳腺癌患者研究的結(jié)論還需更多研究結(jié)果來(lái)驗(yàn)證，因此乳腺癌患者膳食補(bǔ)充劑的使用應(yīng)遵照《食物、營(yíng)養(yǎng)、身體活動(dòng)和癌癥預(yù)防》對(duì)癌癥患者的推薦。