作者：－－ 發(fā)布于：2013/10/16 10:00:13 點(diǎn)擊次數(shù)：27412次
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作具體由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織實(shí)施。負(fù)責(zé)制訂全院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案、計(jì)劃及措施，并付諸實(shí)施。每季度匯總質(zhì)量考評(píng)資料，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審閱。負(fù)責(zé)全院質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士的培訓(xùn)及考核。
2、醫(yī)院成立病歷質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、急診質(zhì)量、臨床用藥及處方質(zhì)量、院內(nèi)感染、護(hù)理質(zhì)量六個(gè)管理組。其任務(wù)是：協(xié)助質(zhì)控辦定期抽查全院各項(xiàng)專業(yè)技術(shù)質(zhì)量，做好全院的醫(yī)療質(zhì)量控制和考評(píng)工作。
3、為加強(qiáng)基層科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科室設(shè)質(zhì)控小組，按全院統(tǒng)一的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常督促、檢查、分析本科室的醫(yī)療質(zhì)量問題，同時(shí)參與科與科之間的質(zhì)量互查工作。
4、醫(yī)療質(zhì)量管理程序分為：
⑴自查：各科室質(zhì)控小組每月按全院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)逐條自查自評(píng)，強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是的作風(fēng)，要求將自查的原始資料記錄留底備查。
⑵互查：各科室由質(zhì)控辦指定互查對(duì)象及互查內(nèi)容，認(rèn)真負(fù)責(zé)、不徇私情，按規(guī)定內(nèi)容逐條考核，并填好互查表。
⑶抽查：由質(zhì)控辦及各專業(yè)質(zhì)量管理組定期抽查各科室醫(yī)療質(zhì)量，抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，按自查兩倍扣分。
⑷凡在醫(yī)院工作滿兩年的住院醫(yī)師，必須到質(zhì)控辦培訓(xùn)兩個(gè)月。由質(zhì)控辦按年資高低進(jìn)行安排，通知科室按時(shí)參加培訓(xùn)，學(xué)習(xí)結(jié)束后，本人作出自我總結(jié)，質(zhì)控辦簽出鑒定，作為今后晉升主治醫(yī)師依據(jù)之一。
（二）醫(yī)院感染管理制度
1、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。
2、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織、配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。
3、醫(yī)院要指定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并作為醫(yī)院評(píng)審的重要條件，定期或不定期進(jìn)行檢查。
4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評(píng)價(jià)。
5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育。
6、醫(yī)院須建立特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室）保潔、消毒細(xì)菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。
7、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。
（三）院內(nèi)感染監(jiān)控制度
醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是系統(tǒng)地、主動(dòng)地、連續(xù)地觀察一定人群中的醫(yī)院感染發(fā)生和分布以及影響感染的各種因素，其目的在于采取預(yù)防控制措施，減輕或消除各種感染的危險(xiǎn)因素和降低感染發(fā)病率。
1、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作具體由醫(yī)院感染監(jiān)控辦負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
2、監(jiān)測(cè)的任務(wù)和范圍：主要對(duì)住院病人、醫(yī)院工作人員和醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)感染病例，明確醫(yī)院感染診斷，從流行病學(xué)的角度進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析、報(bào)告及反饋醫(yī)院感染資料。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的類型分全面綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)監(jiān)測(cè)兩類。
3、監(jiān)測(cè)方法：
⑴負(fù)責(zé)向全院醫(yī)護(hù)人員講解醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的意義、內(nèi)容、方法、步驟，動(dòng)員他們積極參加與醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和控制工作。
⑵將醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給科室義務(wù)人員，使之依照標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染的病例。
⑶各科室（病室）指定一位兼職感染護(hù)士協(xié)助和督促醫(yī)師、護(hù)士報(bào)告、并由專職人員填寫醫(yī)院感染病例登記表。
4、醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)和登記
⑴專職感染監(jiān)控人員應(yīng)每天到病房巡視，發(fā)現(xiàn)新的感染病例進(jìn)行登記，并對(duì)其隔離、診斷項(xiàng)目的執(zhí)行和抗生素的使用進(jìn)行檢查，3-5年為一周期，務(wù)必查完本人所負(fù)責(zé)病床的病人。
⑵每天去臨床檢驗(yàn)科和超聲波室查詢陽性結(jié)果，并進(jìn)行登記。
⑶必要時(shí)到發(fā)射科和超聲波室詢查結(jié)果。
5、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的內(nèi)容：
⑴發(fā)病率：發(fā)病率是指在一定時(shí)間內(nèi)，處在一定危險(xiǎn)的人群中新發(fā)現(xiàn)病例頻率。
⑵現(xiàn)患率：是指在一定時(shí)間內(nèi)，處在一定危險(xiǎn)人群中的時(shí)間病例頻率。
具體方法：
①確定調(diào)查范圍；②統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)）；③培訓(xùn)調(diào)查人員；④新調(diào)查的住院病人盡量不遺漏，要逐個(gè)登記；⑤實(shí)查率不能小于檢查人數(shù)的90%。
（3）漏報(bào)率：
醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)及登記，常低于實(shí)際數(shù)，即產(chǎn)生漏報(bào)現(xiàn)象；監(jiān)測(cè)專職人員應(yīng)定期進(jìn)行漏報(bào)率調(diào)查，方法如下：
①漏報(bào)率調(diào)查采用顧性調(diào)查的方法；②調(diào)查時(shí)間以上為單位；③調(diào)查月分確定后，對(duì)該月全部出院病例進(jìn)行調(diào)查；④以原訂的醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，檢查每份病歷是否發(fā)生醫(yī)院感染；對(duì)發(fā)生感染標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，檢查每份病歷是否發(fā)生醫(yī)院感染；⑤對(duì)發(fā)生感染的病歷進(jìn)行登記，然后將登記表上的病例與該月上報(bào)病例進(jìn)行核對(duì)，凡在該月上報(bào)資料中沒有的病例為漏報(bào)的病例。
（4）送檢率：
①檢查內(nèi)容： A，病原學(xué)檢查：包括病體真接檢查、培養(yǎng)、抗原抗體的檢測(cè)等；B，其他檢查：包括X線、超聲波、CT掃描、內(nèi)窺鏡、組織活檢、針刺抽吸物檢查等。
②檢查方法：A檢查時(shí)間以月為單位；B對(duì)該月醫(yī)院感染病例進(jìn)行檢查。
6、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)資料分析：
（1）醫(yī)院感染發(fā)漬率，在內(nèi)、外拉還可以進(jìn)一步計(jì)算專業(yè)科室的以病率；
（2）醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析；
（3）醫(yī)院感染病原學(xué)類別的分析；
（4）醫(yī)院感染病原體藥敏分析；
（5）醫(yī)院感染趨勢(shì)分析，并通過監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。及時(shí)采取措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類似情況的發(fā)生。
（1）對(duì)監(jiān)測(cè)資料的質(zhì)量及監(jiān)測(cè)工作的評(píng)價(jià)。
7、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)報(bào)告及反饋：
（1）監(jiān)測(cè)資料通過整理分析后，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，寫成報(bào)告，報(bào)送主管領(lǐng)導(dǎo)，并向需要和應(yīng)該了解情況的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或單位發(fā)送；
（2）監(jiān)測(cè)資料每月匯總一次，特殊情況下如醫(yī)院感染的暴發(fā)流行時(shí)，則應(yīng)及時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門報(bào)告。
(四)消毒隔離制度
1、醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)要穿工作服，戴工作帽，進(jìn)行無菌操作時(shí)要戴口罩。
2、治療室、換藥室、注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室等應(yīng)定期進(jìn)行空氣消毒，家具及治療臺(tái)每班用消毒液抹一次．地板用消毒液拖抹一次。
3、器具盒、敷料缸每周至少消毒三次，持物鉗及插鑷瓶每周消毒二次，消毒液每周更換二次，如有污染需隨時(shí)更換。
4、體溫計(jì)每次用后，應(yīng)用清水沖抹干后全部浸泡于液中，啟用時(shí)應(yīng)用清水沖洗后才能使用。消毒液按藥液性質(zhì)須及時(shí)更換。
5、凡公用餐具應(yīng)煲沸或蒸氣消毒。
6、大小便器皿每周需消毒浸泡或煲沸消毒二次。
7、器械用品在病室用后應(yīng)初步洗滌，不得隨意亂丟，如給傳染病人用過的器械用品被服則應(yīng)在病室消毒后方可分別交有關(guān)部門處理。
8、引流瓶應(yīng)每周由護(hù)理組織清潔消毒兩次。
9、傳染病人的排泄物及用品應(yīng)進(jìn)行消毒處理;出院、轉(zhuǎn)科、死亡時(shí)應(yīng)終末消毒。
（五）門診工作制度
1、醫(yī)院門診工作，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由門診部具體負(fù)責(zé)組
科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師（擔(dān)任門診組長(zhǎng)）協(xié)助科主任做好本科門診管理工作。
2、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在門診部統(tǒng)—領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，人員調(diào)動(dòng)時(shí)，應(yīng)與門診部共同商量。
3、對(duì)疑難危重病員不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。
4、主任醫(yī)師每周至少一次門診，副主任醫(yī)師職務(wù)以下人員每周不少于兩次門診。
5、對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真堅(jiān)持，簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確地記載病歷，主治醫(yī)師定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。
6、門診檢驗(yàn)、放射等各科檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確、及時(shí)，門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定的一定范圍，醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)要親自操作。
7、加強(qiáng)檢診，作好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，各傳染病珍室，應(yīng)該做好疫情報(bào)告。
8、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育宣傳衛(wèi)生、防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。
9、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病房就診。
10、門診醫(yī)師應(yīng)科學(xué)用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。
11、對(duì)基層或外地來診病人，要認(rèn)真診治，在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。
12、對(duì)青年醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師來門診工作時(shí)，門診組長(zhǎng)（主任）應(yīng)該負(fù)責(zé)對(duì)其介紹一般情況和有關(guān)門診工作的規(guī)章制度，并在業(yè)務(wù)技術(shù)上負(fù)責(zé)把好關(guān)。
13、門診管理工作由門診主任及護(hù)士長(zhǎng)共同負(fù)責(zé)。
（六）門診病歷書寫制度
1、凡首診病人或復(fù)診而未帶來《門診診病手冊(cè)》，都必須要求病人到掛號(hào)處領(lǐng)取《門診診病手冊(cè)》。
2、病歷記錄一律用鋼筆或藍(lán)墨水筆書寫。
3、門診病歷要簡(jiǎn)明扼要，病人的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫住址、工作單位要填寫完整、字體要清楚、規(guī)范。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療用藥，處理意見等均需要記載于病歷上，醫(yī)師簽全名和記上日期。
4、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。
5、每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填具體時(shí)間。
6、請(qǐng)求它科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
7、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。
8、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
9、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
10、門診負(fù)責(zé)診治的醫(yī)師，一定要告訴病人將《門診診病手冊(cè)》保存好，下次看病時(shí)記著帶來；病人住院治療出院后，住院醫(yī)師一定要將《門診診病手冊(cè)》交病人帶回，并囑咐注意保持。
（七）門診病假、診斷證明及病情鑒定管理制度
1、門診醫(yī)務(wù)人員不能單純憑患者簡(jiǎn)單主訴，而不以醫(yī)學(xué)科學(xué)檢查為依據(jù)，或因人情關(guān)系利用職權(quán)濫開診斷證明書，更不允許出具假證明。
2、凡出具診斷證明，要仔細(xì)檢查，并獲得一定醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)，方可填寫。
3、對(duì)診斷難度大，或診斷有分歧的疾病，不可出具診斷證明，更不能出具雙重診斷證明，必須進(jìn)一不檢查得出準(zhǔn)確的結(jié)論。
4、屬于公傷交通事故、醫(yī)療糾紛、打架斗毆致傷者，其診斷證明一律經(jīng)過會(huì)診后，由主治醫(yī)師以上的醫(yī)生簽字，方可蓋章。
5、對(duì)過期的診斷證明或先休后補(bǔ)的診斷證明—律不予蓋章，凡有疑問的診斷證明要核實(shí)，查對(duì)患者。
6、凡利用工作之便，開假診斷書者，要嚴(yán)肅查處，造成重大后果者，醫(yī)院有權(quán)吊銷本人處方權(quán)，并給予行政處分。
7、門診病假證明時(shí)間，應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)決定，最長(zhǎng)不應(yīng)超過一個(gè)月。一般應(yīng)控制在一周以內(nèi)。
（八）門診手術(shù)制度
1、凡醫(yī)院外科系統(tǒng)門診中，小型手術(shù)及治療工作均在門診手術(shù)室進(jìn)行。手術(shù)時(shí)間具體安排，病人病種的預(yù)約，器械、敷料的準(zhǔn)備，術(shù)前、術(shù)后接送病人，術(shù)中手術(shù)巡回，配合完成手術(shù)等均由門診手術(shù)室負(fù)責(zé)。
2、凡進(jìn)入門診手術(shù)室的工作人員及參觀人員，必須更換手術(shù)室專用的衣服、鞋、帽和口罩等。
3、必須嚴(yán)格遵守一切操作規(guī)程和無菌操作技術(shù)。
4、清潔手術(shù)與污染手術(shù)要分開進(jìn)行．先安排做好清潔手術(shù)，再做污染手術(shù)．嚴(yán)重污染者使用器械一律單獨(dú)消毒處理。
5、室內(nèi)器械物品經(jīng)消毒后有固定放置地點(diǎn)，手術(shù)包內(nèi)應(yīng)有消毒指示卡．手術(shù)包外貼有消毒指示劑和消毒日期。
6、污染的器械和敷料應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理，特殊感染需作特殊處理，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室隔離消毒制度，防止交叉感染。
7、對(duì)病員要熱情、體貼、關(guān)心，要耐心的解釋工作，以取得合作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。
8、對(duì)遠(yuǎn)道而來或急需手術(shù)送活檢的病員，應(yīng)提早及時(shí)合理安排手術(shù)，病理切片標(biāo)本，交病員或陪人即送到病理室．
9、手術(shù)后及時(shí)寫好手術(shù)記錄，開好術(shù)后醫(yī)囑處方。
10、各種藥品、器材均應(yīng)放在固定位置，用后放回原處，手術(shù)器材分科定專業(yè)保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修。
11．嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)清潔衛(wèi)生制度，定期做好室內(nèi)空氣及物品細(xì)菌培養(yǎng)。
12、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙、談笑和大聲呼叫。
（九）疫情報(bào)告制度
l、凡診治病人的中西醫(yī)務(wù)人員、檢驗(yàn)人員均為法定報(bào)告人法定報(bào)告人必須熟悉國家規(guī)定的法定傳染病種及報(bào)告辦法。
2、對(duì)確診或疑似《中華人民共和國傳染病的防治法)第三條規(guī)定的二類（甲、乙、丙）共計(jì)35種傳染病時(shí)，必須在法定時(shí)間內(nèi)填寫“傳染病報(bào)告卡”，并做到早報(bào)告、早隔離、早治療．
3、由主管院長(zhǎng)定期召集全院各科主任和專干會(huì)議匯報(bào)了解疫情報(bào)告情況．
4、預(yù)防保健科定期到腸道門診及有關(guān)科室督促檢查全院疫情報(bào)告情況。
5、每天由專人收集全院的疫情報(bào)告，由專人登記編號(hào)后．再報(bào)送市防疫部門。
6、每天由專人去全院各有關(guān)科室檢查和核對(duì)疫情報(bào)告．并在門診工作日記表上登記患者的家庭住址及姓名。
7、每月由專人和有關(guān)科室人員大檢查，核對(duì)疫情報(bào)告情況，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)和不報(bào)等情況通知醫(yī)務(wù)科扣發(fā)當(dāng)月的勞務(wù)費(fèi)。
8、由專人每月將全院的疫情報(bào)告人數(shù)制成表格，并上報(bào)防疫部門。
9、由專人督促檢查預(yù)防宣教工作。
10、每年要組織培訓(xùn)2—3次疫情報(bào)告管理人員。
11、發(fā)現(xiàn)甲類(鼠疫、霍亂、副霍亂)和乙類中的艾滋病、肺炭疽病人，病原攜帶者或疑似病人立即電話通知院領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生防疫部門。
（十）急診工作制度
1、急診科要做到24小時(shí)應(yīng)診，實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師對(duì)病人負(fù)責(zé)到底。各臨床科室應(yīng)選派具有兩年以上臨床經(jīng)驗(yàn)和較熟練技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任急診科工作。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)根據(jù)其業(yè)務(wù)水平，由科主任批準(zhǔn)經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可參加值班，實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員不得單獨(dú)急診值急診班。
2、對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心，嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行診治，嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)作好記錄。疑難、危重病員要讓上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。對(duì)不宜搬動(dòng)的危重病員應(yīng)在急診室就地?fù)尵龋∏榉(wěn)定后再送至病房。對(duì)需立即施行手術(shù)的病員，應(yīng)及時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備，急送手術(shù)室施行手術(shù)。
3、急診科各類搶救藥品、器械要準(zhǔn)備完善，專人保管，旋轉(zhuǎn)固定位置，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。
4、急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，作好交、接班，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)。
5、急診科設(shè)立觀察病床，對(duì)觀察病員要寫好觀察病歷，密切觀察病情變化，及時(shí)采取診療措施，觀察時(shí)間一般不超過三天。
6、凡屬重大搶救及涉及法律糾紛的病員，在積極治療的同時(shí)，要向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告。
7、急診病員多時(shí)，應(yīng)鑒別輕重，首先診療危重病人，再看一般病員。
（十一）急診觀察制度
1、種原因不能住院，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室觀察。
2、急診室值班醫(yī)師和護(hù)士嚴(yán)密觀察病人病情變化及時(shí)治療。凡收入觀察室的病員，必須按規(guī)范要求寫好觀察病歷，開好醫(yī)囑，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。
3、急診室醫(yī)師必須規(guī)定早晚各查房一次，重、危病人要隨時(shí)診查。主治醫(yī)師至少每日查房二次，隨時(shí)觀察，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行各種護(hù)理并作好記錄。
附1：急診觀察病人須知
1、病員應(yīng)自覺遵守規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，同醫(yī)護(hù)人員合作，服從治療和護(hù)理。
2、在治療期間，病員不得離開病室。有特殊情況需要向醫(yī)務(wù)人員請(qǐng)假，經(jīng)準(zhǔn)許才得離開，并要按時(shí)返回。
3、保持室內(nèi)外清潔、安靜，不準(zhǔn)在病室內(nèi)吸煙，不得隨地吐痰、檳榔汁，不準(zhǔn)隨地大小便、丟果皮、煙頭和倒水。
4、在留觀期間，如有不適和要求，及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員。
5、不準(zhǔn)在病房大聲喧嘩和吵架，不準(zhǔn)在病房開小灶，不準(zhǔn)把易燃、易爆、生肉及菜等到病房。
6、病員應(yīng)愛護(hù)公共財(cái)物，如損壞、丟失應(yīng)按價(jià)賠償。病房里的器材設(shè)備，不許亂摸亂拿。
7、為了幫助我們搞好工作，歡迎提出寶貴意見和建議。投訴電話：62222376。
附2：急診范圍
凡病員由于疾病發(fā)作，突然外傷受害及異物侵入體內(nèi)，身體處于危險(xiǎn)狀態(tài)和非常痛苦的狀態(tài)時(shí)，醫(yī)院均須進(jìn)行急診搶救，其范圍如：
1、急性外傷、腦外傷、骨拆、脫臼、撕裂傷、燒傷等。
2、突然之急性腹痛。
3、突發(fā)高熱。
4、突然出血、吐血、有內(nèi)出血征象、流產(chǎn)、小兒腹瀉、嚴(yán)重脫水、休克者。
5、有抽搐癥狀或昏迷不醒者。
6、耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管理、支氣管及食道中有異物者。
7、眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。
8、顏面青紫，呼吸困難者。
9、中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。
10、急性尿閉者。
11、以病突然，癥狀劇烈，以病膈迅速惡化者。
12、烈性傳染病可疑者。
13、急性過敏性疾病。
14、其他經(jīng)醫(yī)師認(rèn)為符合急診搶救條件者。
上列急診范圍，不可機(jī)械招待耽誤病員，如情況模糊難定，由醫(yī)師根據(jù)病員具體情況，斟酌決定。
（十二）出診制度
1、急診科值班人員應(yīng)隨時(shí)做好出診準(zhǔn)備，備齊出診藥品、各種器械，時(shí)刻處于良好姿態(tài)，救護(hù)車聽從急診科隨時(shí)調(diào)用。
2、急診科值班人員接到要求出診的電話或口頭報(bào)告，應(yīng)準(zhǔn)確詢問病人的住址，出事人數(shù)、行車路線、病人姓名、姓別、年齡和主要癥狀、體征。遇大事故應(yīng)立即向院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。
3、接到出診電話或口頭報(bào)告后，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速做刀子各種準(zhǔn)備，在5分鐘內(nèi)出發(fā)。
4、出診人員趕到病人地點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)傷病員的病情，按常規(guī)做出相應(yīng)須帶回醫(yī)院進(jìn)一步救治的傷病員，需穩(wěn)定其生命體征后用救護(hù)車帶回醫(yī)院。病情不可帶回醫(yī)院者，則應(yīng)就地?fù)尵取Ｒ呀?jīng)確定死亡的病員不可帶回醫(yī)院。
5、出診返后，應(yīng)及時(shí)填寫出診記錄，補(bǔ)充藥品和物品，與值班醫(yī)護(hù)人員交代清楚病情和處理經(jīng)過，為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。
（十三）腸道門診工作制度
1、指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任腸道門診工作。
2、凡是腹瀉病人，一律到腸道門診診病和治療。
3、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、科主任要定期檢查腸道門診工作，解決疑難問題，認(rèn)真貫徹《傳染病防治法》。
4、做好疫情報(bào)告和腹瀉病人責(zé)任采檢、送檢工作，凡發(fā)現(xiàn)疑似或確診病人均應(yīng)在用藥前進(jìn)行采便送檢。
5、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒隔離制度，防止交叉感染。
6、積極做好衛(wèi)生防疫宣傳工作。
（十四）病房管理制度
1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。病房負(fù)責(zé)醫(yī)師，總住院醫(yī)師積極協(xié)助共同管理好病室。
2、定期召開工休座談會(huì)，廣泛征求意見，交流思想，不斷改進(jìn)工作，并進(jìn)行科普衛(wèi)生知識(shí)的宣傳工作。
3、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，一切技術(shù)操作均應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行。醫(yī)、護(hù)、工要團(tuán)結(jié)協(xié)作，協(xié)同完成病室工作。
4、統(tǒng)一病室陳設(shè)，保持病床單位及床邊桌上用物的清潔整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。
5、做好病室外醫(yī)療文件的保管工作，病人和陪護(hù)人員不得隨便進(jìn)入工作室翻閱病歷和醫(yī)療文件，以防涂改和丟失。
6、保持病室整潔、安靜、舒適，避免噪音，做到走路輕、說話輕，關(guān)門輕、操作。
7、切實(shí)做好病室的消毒隔離和清潔衛(wèi)生工作，防止交叉感染。經(jīng)常保持病室的清潔，每日二次清掃，每周一次大掃除。
8、病室內(nèi)禁止吸煙、吐檳榔汁。
9、病室財(cái)產(chǎn)由護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，應(yīng)及時(shí)查明原因，按規(guī)定管理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)要辦妥交接手續(xù)。
10、病員被服用具按基數(shù)配給病人保管使用，出院時(shí)如數(shù)歸還，如有遺失，照章辦理，
11、醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)，穿好工作服，注意儀表儀容，佩戴胸卡，講究文明禮貌和清潔衛(wèi)生。
12、做好安全保衛(wèi)，節(jié)約用水用電。
（十五）出入院制度
1、病員住院由本院六、急診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院卡、門急診病歷（醫(yī)療保障人應(yīng)持保障手冊(cè)）到住院處置之不室辦理手續(xù)，處置室及時(shí)通知病區(qū)。危重病員可先住院后再補(bǔ)辦入院手續(xù)。
2、病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號(hào)碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理，傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度及情況。
3、病員出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。
4、病員出院前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療搞理等各方面的意見。
5病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科主會(huì)批準(zhǔn)，并由病員或其家屬辦理有關(guān)手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，能通知所在或有關(guān)部門接回或送回。
（十六）住院處置室工作制度
1、凡需入院的病人，均應(yīng)作T、P、R、BP、測(cè)體重檢查，并登記于病歷上，通知病房做好接收病人的準(zhǔn)備。
2、入院的病人還需進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生（洗澡、更衣、剪指甲）后，方可進(jìn)入病房。
3、如年老體弱、危重病人必須由工作人員護(hù)送到病房。
4、處置室應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。
（十七）轉(zhuǎn)院制度
1、凡住院病人，由于本院診療設(shè)備及技術(shù)條件限制而不能解決的疑難病例，需轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院診治者，由科內(nèi)講座或拉主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。門診病人需轉(zhuǎn)外地治療者，應(yīng)由科主任同意簽字后，由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。
2、轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，轉(zhuǎn)送途中有加重病情導(dǎo)致生命危險(xiǎn)者，不宜轉(zhuǎn)院，應(yīng)暫留院處理，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。
3、轉(zhuǎn)院應(yīng)征求患者意見，交待注意事項(xiàng)。重病病人轉(zhuǎn)院，須與病人家屬及單位聯(lián)系解決有關(guān)護(hù)送等問題。
4、轉(zhuǎn)院時(shí)由住院醫(yī)師寫好病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)出，并辦好有關(guān)手續(xù)。
5、病人要求轉(zhuǎn)院者，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)。
（十八）轉(zhuǎn)科制度
1、凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科者，經(jīng)會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)單位上簽署意見，轉(zhuǎn)出科持會(huì)診單聯(lián)系好床位，并辦好轉(zhuǎn)科手續(xù)，才能轉(zhuǎn)科。
2、轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)科病人應(yīng)優(yōu)先安排，及時(shí)轉(zhuǎn)科。
3、如系危重病人，轉(zhuǎn)入科應(yīng)按急診要求盡快解決床位，如轉(zhuǎn)科過程中有成致生命危險(xiǎn)，應(yīng)待病人穩(wěn)定后，由原科醫(yī)務(wù)人員陪送至轉(zhuǎn)入科。
4、轉(zhuǎn)科前，轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師應(yīng)寫好轉(zhuǎn)科記錄，危重病人轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)出科醫(yī)務(wù)人員護(hù)送至轉(zhuǎn)入科，并向值班醫(yī)生交待病情、治療及思想情況，轉(zhuǎn)入科室及時(shí)診治或搶救，并寫好接收記錄。
5、如病情需要兩科共管者，應(yīng)由轉(zhuǎn)入科為主，共同負(fù)責(zé)協(xié)商處理，轉(zhuǎn)出科定期按時(shí)查房。
（十九）醫(yī)療行政查房制度
1、院長(zhǎng)為掌握臨床醫(yī)療工作及后勤行政工作的第一手資料，要保證一定時(shí)間親自參加查房，參加危重及特殊病人的會(huì)診和搶救工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決某些醫(yī)療和后勤工作中出現(xiàn)的難題。
2、院長(zhǎng)要定期行政查房（一般每周一次），并帶領(lǐng)有關(guān)行政科室負(fù)責(zé)人深入病房、科室檢查工作或查看工作現(xiàn)場(chǎng)，以與群眾密切交流思想，了解情況，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平。
3、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人應(yīng)每周兩次查房，參加會(huì)診和危重病人的搶救工作，緊急情況隨時(shí)查房，指導(dǎo)并解決有關(guān)問題。
4后勤科室負(fù)責(zé)人應(yīng)每周一次深入病房、醫(yī)技科室及后勤各班組，發(fā)現(xiàn)和解決問題，不能解決要及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。
（二十）三級(jí)醫(yī)師查房制度
1、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度：
⑴ 每周查房1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。
⑵解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。
⑶抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。
⑷利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高管理水平。
⑸聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。
2、主治醫(yī)師查房制度
⑴每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。
⑵對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。
⑶對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。
⑷對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，查明原因。
⑸疑重危急病例或特別病例，應(yīng)及時(shí)向主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。
⑹對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。
⑺檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。
⑻檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)、會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。
⑼決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。
⑽注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療，護(hù)理、生活、飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。
3、住院醫(yī)師查房制度
⑴對(duì)所管的病人每日至少一次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并嗇巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時(shí)處理。
⑵對(duì)危急、疑難難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
⑶及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。
⑷向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診斷操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。
⑸檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。
⑹作好上級(jí)醫(yī)師師查房的響徹云霄項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。
（二十一）查房制度
1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，科主任、主任醫(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。
2、對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主作醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。
3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房進(jìn)要自上而下，逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，診治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷，當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4、護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。
5、查房的內(nèi)容
⑴科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)親入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診斷護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。
⑵主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管閏人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與講座聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。
⑶住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。
6、院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的總是及時(shí)研究解決。
（二十二）會(huì)診制度
1、凡遇疑難病例，及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。
2、會(huì)診形式及組織方法：
⑴急診會(huì)診：被邀請(qǐng)人員接到會(huì)診通知后，必須立即前往會(huì)診科室，如遇值班人員不能解決會(huì)診問題時(shí)，值班醫(yī)師立即轉(zhuǎn)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師。
⑵科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，由科主任召集本科有關(guān)人員參加。
⑶科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，主治醫(yī)師以上簽字。送會(huì)診單時(shí)注明關(guān)到時(shí)間，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄，注明完成會(huì)診時(shí)間。
⑷院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。由提出科室將會(huì)疹時(shí)間、地點(diǎn)通知有關(guān)人員，會(huì)診時(shí)申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派員參加。
⑸院外會(huì)診：
①本院一進(jìn)不能診治的疑難病例，需要請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診時(shí)由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，由申請(qǐng)科室派人乘車前往邀請(qǐng)，并負(fù)責(zé)交納會(huì)診費(fèi)用。
②外院邀請(qǐng)我院會(huì)診者，到外地會(huì)診如超過兩天，返]院還須報(bào)告醫(yī)務(wù)科。
③夜間需處院會(huì)診或外院請(qǐng)我院會(huì)診時(shí)，由行政值班負(fù)責(zé)，第二天通知醫(yī)務(wù)科。
3、科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診： 經(jīng)診醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，會(huì)中要詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見，主持人做小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
4、幾項(xiàng)具體規(guī)定：
⑴各科室要嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，所有非急診會(huì)診病例均應(yīng)有各科室主任查房時(shí)提出會(huì)診建議。
⑵非急診病例不準(zhǔn)備出急診方式申請(qǐng)會(huì)診。
⑶值班住院醫(yī)師遇有需急會(huì)診病人，首先應(yīng)請(qǐng)本科室上級(jí)醫(yī)師，而后由上級(jí)醫(yī)師提出是否請(qǐng)他科會(huì)診。
⑷住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參加會(huì)診。
5、屬于一般需要專科檢查和處理者，由主管醫(yī)師填寫專科診治申請(qǐng)單到門診找有關(guān)科室進(jìn)行診治，不屬會(huì)夜大范疇。
（二十三）病歷書寫制度
一、一般要求
1、病歷記錄一律用鋼筆、藍(lán)黑水書寫。
2、按規(guī)定格式書寫。
3、書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出、主次分明。
4、語言簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
5、安體端正，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、簡(jiǎn)化安必須以“文字改革委員會(huì)”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。
6、不得隨意涂改或剪貼。若上級(jí)醫(yī)師批改要簽名以示負(fù)責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。
7、每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方（無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后， 由指導(dǎo)醫(yī)師簽名）。
8、各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間。日期一律按年 月 日順序，時(shí)間統(tǒng)一以24小時(shí)計(jì)算，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，如1992-02-05，13：15，記錄時(shí)第一行字頭在月份之下。第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號(hào)、盛裝數(shù)，再次住院病人填寫原住院號(hào)。
9、病歷一律用中文書寫。疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第九版（IDC-9）所訂為痊，不得隨意使用簡(jiǎn)稱，如無正式譯名，可用原文。藥名可用拉丁文或原文。
二、病案完成時(shí)間的要求
1、住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急癥危重癥6-17小時(shí)內(nèi)完成。如患者危重不能詳查，必須及時(shí)完成詳細(xì)的記錄，待病情許可后完成。
2、轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成；轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成。
3、手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成，擴(kuò)術(shù)記錄于手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)后當(dāng)天病程記錄在手術(shù)后即刻完成。
4、死亡記錄于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
5出院記錄出院時(shí)完成。
6、病案首頁與出院記錄同時(shí)完成。
三、具體要求
1、新入院病員專必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓別名、性別等項(xiàng)目共十三項(xiàng)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、特殊檢查、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽名。
2、使用表格病歷科室，要求項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。
3、住院病歷由實(shí)習(xí)生書寫者，要經(jīng)住院醫(yī)生審查簽名，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄（新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉(zhuǎn)入寫入院記錄），主治醫(yī)師應(yīng)審查修理正并簽名。
4、再次入院應(yīng)寫再次入院病歷。
5、病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行似診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
6、病程記錄包括病情變化、檢查所風(fēng)、鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間，病程記錄一般病人2-3天記一次，重危病人和驟然變化病員應(yīng)隨時(shí)記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載（如實(shí)習(xí)醫(yī)師書刊號(hào)寫時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)修改并簽名），主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽名。
7、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄，請(qǐng)他科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診的記錄并簽名。
8、手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
9、凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，填入病程記錄內(nèi)，階段性小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄。
10、凡決定轉(zhuǎn)科、會(huì)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)消費(fèi)品醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
11、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷、證明書亦應(yīng)附于病歷上。
12、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情變化及治療過程、出院時(shí)情況、出院后處理方法和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)消費(fèi)品醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。
（二十四）醫(yī)囑制度
1、醫(yī)生對(duì)住院病人的一切處置，均須開寫醫(yī)囑，一般情況下嚴(yán)禁口頭醫(yī)囑。
2、緊急搶救，來不及書寫醫(yī)囑，醫(yī)師可口頭醫(yī)囑，護(hù)士接受醫(yī)囑后再將醫(yī)電告內(nèi)容復(fù)述一遍，核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后應(yīng)補(bǔ)寫醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包、含一個(gè)內(nèi)容，嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。
3、開寫、執(zhí)行或取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時(shí)間。
4、轉(zhuǎn)科的病人，轉(zhuǎn)出科的醫(yī)囑全部停止執(zhí)行，由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師重新開寫醫(yī)囑。
5、手術(shù)和分娩的病人，手術(shù)或分娩后重新開寫醫(yī)囑，術(shù)前分娩前的醫(yī)囑全部停止執(zhí)行。
6、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，書寫醫(yī)囑字體要端正，字跡要清楚，層次分明，不得涂改。
7、已經(jīng)開寫的醫(yī)囑，在執(zhí)行前決定作廢時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑可用紅筆“作廢”（或DC）簽名，須取消的長(zhǎng)期醫(yī)囑，停止此醫(yī)囑即可。
8、醫(yī)師在開醫(yī)囑的同時(shí)，填寫必要的化驗(yàn)單，處方或放射線透視等需要醫(yī)師簽名的各種申請(qǐng)單，處方應(yīng)與醫(yī)囑一致，無醫(yī)囑的處方護(hù)士不予取藥。
9、護(hù)士招待醫(yī)囑后，要填寫執(zhí)行的時(shí)間并簽名，醫(yī)師完成的項(xiàng)目，由醫(yī)師填寫時(shí)時(shí)間及簽名。
10、護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須與醫(yī)師取得聯(lián)系，查清后方可執(zhí)行
11、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)方可執(zhí)行。
12、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚并在護(hù)士值班記錄上注明。
13、幾項(xiàng)具體要求：
⑴醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，藥名和操作名稱不得隨意簡(jiǎn)化。
⑵醫(yī)囑單上面的姓名、床號(hào)、醫(yī)囑開停日期及時(shí)間、住院號(hào)等應(yīng)正確填寫。
⑶長(zhǎng)期醫(yī)囑按下列順序：1、護(hù)理常規(guī)；2、護(hù)理級(jí)別；3、病危通知或病重通知與否；4、是否陪住；5、飲食種類；6、特殊觀察項(xiàng)目（如目錄量，量腹圍等）；7、主要治療及次要治療（口服藥、肌注藥、靜脈輸液、注明劑量、用藥途徑與時(shí)間、次數(shù)）；8、兩種以上靜脈注藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，每種藥物應(yīng)各寫一行；9、上術(shù)藥物若停用其中一種時(shí)，應(yīng)全部停止此組醫(yī)囑；10、藥物的劑量應(yīng)寫明克、毫升、濃度等，不以籠統(tǒng)寫片、支或瓶，若洗胃、灌腸等特殊處理，應(yīng)注明所用液體種類、用量、用法等；11、臨時(shí)醫(yī)囑只限于一次給藥，包括內(nèi)服藥、注射液、術(shù)前用藥、特殊治療和檢查等；12、書寫醫(yī)囑時(shí)，開頭不空格，一行不夠時(shí)，寫于下一行，但下行應(yīng)留空高；13、醫(yī)囑變動(dòng)較大時(shí)，應(yīng)重整醫(yī)囑，另起一頁，“重整醫(yī)囑”寫在第一行中間，其右則注明重整醫(yī)囑日期及簽名，其下劃一紅線。紅線以上醫(yī)囑表示停止。其下開的醫(yī)囑保留部分，按日期，重開醫(yī)囑按重整醫(yī)囑時(shí)間寫，術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)另起一頁，寫法同重整醫(yī)囑，省略“重整醫(yī)囑”右側(cè)的重整時(shí)間和簽名，前一項(xiàng)空余部分劃一對(duì)角斜面線，以示作廢，14、醫(yī)囑起止處要逐項(xiàng)填寫時(shí)間、簽名、其間用省略符號(hào)。無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)或進(jìn)修生開醫(yī)囑時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師審查并簽名。
（二十五）處方制度
1、醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科認(rèn)行提出，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)批準(zhǔn)登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。
2、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。
3、有關(guān)毒、麻、劇毒藥處方，遵照“毒、麻、劇毒藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品規(guī)定辦理。
4、一般處方三日量為限，對(duì)于某些慢性或特殊情況可酌情的適當(dāng)延長(zhǎng)，處方當(dāng)日有效，超過期限經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字可調(diào)配，醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。
5、處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱；門診或住院號(hào)；處方編號(hào)；年 月 日；科別；病員姓名、性別、年齡；藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法；醫(yī)師簽字、配方人簽名、檢查發(fā)藥人簽名；藥價(jià)。
6、處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師在涂改處簽字，一般用拉丁文或中文書寫，急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。
7、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生局）頒發(fā)藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁邊重加簽字方可調(diào)配。未有規(guī)定之藥品可采用通用量。
8、處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字母書寫。藥品用量單位以克、毫克、毫升、國際單位計(jì)算，片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。
9、一般處方保存一年，到期登記后由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。
10、對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門。
11、藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥、合理用藥。
（二十六）醫(yī)技檢查申請(qǐng)、報(bào)告制度
1、就診閏人凡需要做醫(yī)技檢查，均由有處方權(quán)的醫(yī)師申請(qǐng)醫(yī)技檢查，并認(rèn)真填寫好各種申請(qǐng)單。
2、檢查申請(qǐng)單填寫要做到嚴(yán)格按規(guī)定的項(xiàng)目填寫，并詳細(xì)描述病史、體征、體查，字跡清楚。申請(qǐng)醫(yī)師簽全名。
3、書寫報(bào)告時(shí)應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解檢查部位，明確檢查目的。
4、報(bào)告填寫要做到項(xiàng)目齊全，層次清楚，字跡清晰工整，診斷明確。
5、為了保證診斷質(zhì)量，各種醫(yī)技檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單除當(dāng)班醫(yī)生簽名外，應(yīng)經(jīng)本科室主任或主治醫(yī)師（主管技師）審查批改后簽發(fā)。
6、各醫(yī)技檢查室應(yīng)做好申請(qǐng)單的整理保管工作，各種醫(yī)技報(bào)告單應(yīng)做好詳細(xì)的登記，以便查找和追蹤。
7、急診檢查報(bào)告應(yīng)在當(dāng)天隨查隨發(fā)，一般閏人的檢查報(bào)告在次日上午一宣發(fā)出。門診檢查也應(yīng)盡快在當(dāng)天發(fā)出。
8、凡急診病人可憑急診章或急診醫(yī)師簽字，進(jìn)行急診檢驗(yàn)。
9、急診醫(yī)技檢查范圍：
⑴急診檢查范圍：血、尿、糞常規(guī)、血型、出疑血時(shí)間、血液交叉配合、腦脊液常規(guī)、尿糖、尿素氮、酮體、二氧化碳結(jié)合力、血及尿淀粉酶、全血膽咸脂酶、鉀、鈉、氯、血?dú)夥治龅鹊龋晃⑸飳W(xué)檢查急檢僅限于直接涂體染色鏡檢及“二號(hào)病”接種培養(yǎng)檢查等；瘧原蟲、潛血試驗(yàn)、三P（血漿魚精蛋糕副凝固）試驗(yàn)、凝血酶原時(shí)間測(cè)定。
⑵其他醫(yī)技科室急診范圍：胸片、CT掃描（腦外傷、顱高壓腦危象病人）、胃鏡及B超（僅限搶救病人）。
⑶除上述規(guī)定外，如有特殊病人需要進(jìn)行其他項(xiàng)目檢查時(shí)，經(jīng)臨床醫(yī)師與值班人員聯(lián)系可做特殊情況處理。
10、值班人員應(yīng)堅(jiān)持工作崗位，對(duì)急診病人或標(biāo)本應(yīng)及時(shí)迅速作出處理，及時(shí)報(bào)告結(jié)果。嚴(yán)禁在檢查室吸煙和吃零食，不得擅離工作崗位，工作需要時(shí)得加班完成任務(wù)。
（二十七）病例討論制度
一、臨床病例（臨床病理）討論：
1、各種選擇適當(dāng)?shù)淖≡夯蛞殉鲈夯蛩劳龅牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論。
2、臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可分科進(jìn)行，也可以幾科聯(lián)合舉行。與病理科聯(lián)合舉行時(shí)稱“臨床病理討論會(huì)”。
3、臨床病例（病理討論會(huì)）時(shí)，必須事先作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。
4、開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)診結(jié)束時(shí)，由主持人作總結(jié)。
5、臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w納入病歷內(nèi)。
二、出院病例討論：
1、各科應(yīng)定期（每1一2次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。
2、出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任主持)或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。
3、出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查：
（1）記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。
（2）是否按規(guī)律順序排列。
（3）確定出院診斷和治療結(jié)果。
（4）是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
三、疑難病例討論：
凡遇疑難病例．由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
四、術(shù)前病例討論
對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師，麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等，時(shí)論情況記錄入病歷。
五、死亡病例討論：
1、一般死亡病例可與其他病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故差錯(cuò)，均應(yīng)單獨(dú)討論。
2、凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開討論會(huì)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，因差錯(cuò)事故造成死亡，應(yīng)立即討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人或院長(zhǎng)參加，討論情況記入病歷。
1、凡是死亡病人經(jīng)過討論必須明確以下問題：
(1)死亡原因；（2）診斷是否正確；（3）治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)（4）從中吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；（5）今后的努力方向。
六、教學(xué)病例討論：
對(duì)典型或特殊的罕見的病例，由科主任組織全科及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討論，提高醫(yī)療水平。
（二十八）醫(yī)師值班交接班制度
l、各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。
2．值班醫(yī)師每日在下班前到科室。接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人病情。和處理事項(xiàng)記入交班簿。并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
4．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查．并填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇到疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿．不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。
7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)安排補(bǔ)休。
8、每日早晨，值班醫(yī)師在晨會(huì)上應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病室全體人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交情危重病員情況及尚待處理的工作。
（二十九）護(hù)士值班、交接班制度
1、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確無誤，及時(shí)有序地進(jìn)行。
2、每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到科室，閱讀交班本及醫(yī)囑本，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。
3、值班者必須在交接班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。日班須為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等。
4、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)總是應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班以后發(fā)現(xiàn)的問題，則由接班者負(fù)責(zé)。
5、日班交班報(bào)告應(yīng)由主班護(hù)士書寫， 要求字跡整齊、清晰、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，有連貫性，并運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。擅長(zhǎng)閱讀交接班報(bào)告后簽名，可作適當(dāng)修改（用紅筆）。如進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生填寫交班本時(shí)，帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。
6、交班的要求：
⑴集體交接班：早晨集體交接班時(shí)，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班報(bào)告，要求做到：交班本上要寫清，口頭交代要講清，病人床頭要看清，交代清楚后主可下班。
⑵中午班、晚班及夜班下班前均應(yīng)進(jìn)行床頭、口頭、及書成交班（除特殊情況外，中班不用書面交班記錄）。
7、交班內(nèi)容：
⑴交住院病人總?cè)藬?shù)，交出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及轉(zhuǎn)入院、重危病人、搶救病人、大手術(shù)后或有特殊檢查處置，病情變化及思想情緒波動(dòng)的病人。
⑵交醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，也應(yīng)向接班者交代清楚。
⑶查看昏迷、癱瘓等危重病人有褥瘡及基護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況。
⑷交代常備、貴重、毒、麻、劇藥品及搶救物品、器械、儀器等的數(shù)量與效能等，接班后應(yīng)簽名。
⑸交接班者一同巡視病房，檢查是否達(dá)到清潔整齊、安靜及各項(xiàng)制度落實(shí)情況。
（三十）護(hù)理查房制度
1、為加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，要堅(jiān)守護(hù)理查房制度。護(hù)理部主任每季組織一鎰科擅長(zhǎng)進(jìn)行全院性護(hù)理查房，檢查各科室制度落實(shí)情況，和業(yè)務(wù)工作，發(fā)現(xiàn)總是及時(shí)解決。
2、科護(hù)士長(zhǎng)每周組織一次護(hù)士業(yè)務(wù)查房，檢查護(hù)理質(zhì)量，研究]解決疑難，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。護(hù)士長(zhǎng)要隨科主任查房，了解科主任對(duì)護(hù)理的要求。同時(shí)經(jīng)黨參加醫(yī)生查房，以便及時(shí)制訂或修訂護(hù)理計(jì)劃。
3、護(hù)理業(yè)務(wù)查房對(duì)象主要是重癥搶救病例、疑難病例和特殊病例、新開展工兵檢查或手術(shù)前后護(hù)理、親開展的護(hù)理技術(shù)操作、教學(xué)病例等。
4、護(hù)理業(yè)務(wù)查房由護(hù)士長(zhǎng)主持，必要時(shí)護(hù)理部要派人參加，由主管護(hù)士報(bào)告病例。
5、查記前通知大家做好準(zhǔn)備，按查房?jī)?nèi)容分別指定專人負(fù)責(zé)。
6、護(hù)理部要定期組織護(hù)理查記，各科每有組織一次，每有不定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行抽查護(hù)理人員的護(hù)理技術(shù)操作、臨床護(hù)理藥物等。
7、護(hù)理查記須有完整記錄，并及時(shí)討論總結(jié)，不斷改進(jìn)工作，提高護(hù)理質(zhì)量。
（三十一）護(hù)理檢查制度
1、護(hù)理部要按各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行檢查與考核一次，并做好記錄。
2、護(hù)理部第季組織質(zhì)量小組或科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院護(hù)理工作進(jìn)行檢查一次，平時(shí)深入科室進(jìn)行抽查考核。
3、科室每月進(jìn)行空氣、物品、手、工作臺(tái)等抽樣培養(yǎng)一次，并將結(jié)果報(bào)護(hù)理部，出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重情況，要及時(shí)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。
4、各科護(hù)士長(zhǎng)每天上班后和下班前查房，檢查各班次工作量完成情況及各記錄工作情況，發(fā)現(xiàn)問題，當(dāng)面指正。
（三十二）護(hù)理查對(duì)制度
1、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查、服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。
2、班班查對(duì)，每周總對(duì)醫(yī)囑二次。
3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。發(fā)現(xiàn)假藥劣藥品要及時(shí)報(bào)藥劑科或院領(lǐng)導(dǎo)。
4、給藥前應(yīng)注意詢問有無過敏史，使用毒麻限‘制藥時(shí)要經(jīng)常反復(fù)對(duì)，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有我松動(dòng)、裂逢；給多種藥物時(shí)朵注意配伍禁忌。
5、輸血前需經(jīng)兩面人查對(duì)無誤后，方可輸入，并隨時(shí)與檢驗(yàn)科聯(lián)系。輸血時(shí)須注意日常觀察，保證安全。
（三十三）分級(jí)護(hù)理制度
分級(jí)護(hù)理，是根據(jù)病情的輕重緩急，制定臨床護(hù)理要求，在護(hù)理工作中起到明確重點(diǎn)、分清主次、全量安排使用人力，使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行。醫(yī)師根據(jù)住院病人病情決定分出1、2、3級(jí)護(hù)理。及特別護(hù)理。
（一）特別護(hù)理
1、病情根據(jù)：
⑴病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)病人等。
⑵各種大小復(fù)雜的大手術(shù)，或新開展的大手術(shù)，如臟器移動(dòng)。
⑶各種大外傷、嚴(yán)重?zé)齻?/span>
2、護(hù)理要求：
⑴設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。
⑵制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病例的生命體征變化，并做好記錄，準(zhǔn)備記錄液體出入量，注意水電解質(zhì)平衡。
⑶認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全度過危險(xiǎn)期。
（二）一級(jí)護(hù)理：
1、病情依據(jù)：
⑴病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。
⑵各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭者。
⑶癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。
2、護(hù)理要求：
⑴絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要。
⑵注意思想情緒的變化，做好思想工作，周密細(xì)致的護(hù)理。
⑶嚴(yán)密觀察病情，每15—30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃觀察用藥的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。
⑷加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定期做好口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。
⑸加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。
（三）二級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)：
⑴病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥床者仍需臥床休息，生活不能自理者。
⑵提老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。
⑶一般手術(shù)后或輕型子癇病人等。
2、護(hù)理要求：
⑴臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上坐起。
⑵注意觀察病情及特殊治療，用藥后的反應(yīng)及效果，每1-2小時(shí)巡視一次。
⑶做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。
⑷給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
（四）三級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)：
⑴輕癥。一慢性病，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。
⑵各種疾病術(shù)后或即將出院的病人。
⑶可以下床活動(dòng)，生活可以自理者。
2、護(hù)理要求：
⑴每日測(cè)量體溫，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。
⑵督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日
產(chǎn)婦可以進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。
⑶進(jìn)行科普宣教。
（三十四）護(hù)理文件寫制度
1、護(hù)理文件嚴(yán)格按規(guī)定填寫，無空項(xiàng)，要用鋼筆或藍(lán)黑墨水正楷書寫，文字簡(jiǎn)練，通俗易懂，記錄整齊無涂改，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄病情，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。
2、病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放，病歷中各種表格要排列整齊，不得撕毀、折頁、涂改或丟失。
3、病人死忘或出院，應(yīng)記錄死亡或出字時(shí)間，按規(guī)定整理好病歷。
4、病房交班報(bào)告用完后，須保存一年，以備查閱。
5、病記醫(yī)囑本保存期限一般不少于一年。
（三十五）危重病人搶救報(bào)告制度
1、搶救工作應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，緊張有序地進(jìn)行。
2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決，一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。
3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)棕一遍，無誤后方可執(zhí)行。
4、各科急救藥物安瓿、輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對(duì)。
5、搶救物品使用后要及時(shí)放歸原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。
6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份。分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。
7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。
（三十六）死亡病例報(bào)告制度
1、住院病人死亡應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并在24小時(shí)內(nèi)填寫死亡報(bào)告單一式三份，一份醫(yī)務(wù)科，一份存入病歷，一份交病人家屬或單位。
2、治療、護(hù)理失誤，工作人員直接或間接千百萬病人死亡的，須馬上報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班，科主任負(fù)責(zé)組織全科認(rèn)真分析并將結(jié)論性意見以書面材料報(bào)告醫(yī)務(wù)科。
3、涉及刑事案件或糾紛的人員死亡后，及時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。
（三十七）差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度
1、各科室要設(shè)立差錯(cuò)、事故登記本，由本人及時(shí)登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的原因、經(jīng)過、后果等，科主任或護(hù)士長(zhǎng)要隨時(shí)查閱，并及時(shí)組織討論和總結(jié)。
2、發(fā)生差錯(cuò)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任或護(hù)士長(zhǎng)，一旦發(fā)生了事故，應(yīng)及時(shí)由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科，并積極采取補(bǔ)救世主措施，以減少或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。
3、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后，應(yīng)及時(shí)指定專人對(duì)各種有關(guān)記錄及造成差錯(cuò)事故的藥品、器械等要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。
4、差錯(cuò)事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，組織全科人員進(jìn)行討論，必要時(shí)提交事故鑒定小組進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將有關(guān)情況答復(fù)病人家屬。
5、發(fā)生差錯(cuò)事故的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告或有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)輕重給予加重處分。
6、為了弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)可邀請(qǐng)當(dāng)事人列席會(huì)議。
7、科主任或護(hù)士長(zhǎng)要定期組織醫(yī)務(wù)人員分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，并提出 防范措施。要組織醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以預(yù)防為主，防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。
8、對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的事件，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做好調(diào)查處理工作，并及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。
（三十八）尸體料理及處理制度
1、經(jīng)醫(yī)師檢查證實(shí)2證實(shí)的病員，方可進(jìn)行處理。
2、需有兩人在場(chǎng)檢查死者有無遺物、票證、衣物、錢、金飾品等。
3、當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，閉合雙眼，穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，送往太平間。尸體送走后，立即整理病室，折走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜等按常規(guī)消毒處理，如系傳染病人，應(yīng)按傳染病消毒制度處理，接著整理好該死者病歷，完成護(hù)理記錄。
4、凡在我院搶救、治療無效死亡者，其親人或單位不得借幫阻撓，以免影響病房的正常工作及其記錄。
5、尸體在太平間停放、夏秋季不超過24小時(shí)，春冬不超過48小時(shí)，超過停放時(shí)間，我院按衛(wèi)生部、公安部（86）130號(hào)聯(lián)合通知精神，醫(yī)院代行處理，所耗費(fèi)用由家屬或單位承擔(dān)。沒有人認(rèn)領(lǐng)的尸體，要報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，通知有關(guān)部門協(xié)商處理。
6、對(duì)不明原因或在事故中死亡者，家屬或單位要求尸解，應(yīng)配合有關(guān)部門進(jìn)行工作，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。尸解前，應(yīng)征詢死者家屬或單位的同意并簽字。尸解應(yīng)有明確的要求，并注明解剖部位、范圍等。尸解應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)格按協(xié)商規(guī)定執(zhí)行，不得隨意擴(kuò)大尸解范圍，尸解后，應(yīng)縫合皮膚完復(fù)尸體。
（三十九）病案管理制度
1、病歷統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院各科住院病歷的整理及管理工作，及時(shí)為醫(yī)療、教學(xué)和科學(xué)研究所需之病歷資料。病理人員要加強(qiáng)病歷的科學(xué)管理，認(rèn)真搞好各科分類編目工作，及時(shí)編入電腦儲(chǔ)存。發(fā)現(xiàn)資料不完整，應(yīng)及時(shí)促督醫(yī)護(hù)人員及時(shí)補(bǔ)充。
2、住院病歷應(yīng)在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成，各科報(bào)告單由病室醫(yī)護(hù)人員及時(shí)粘貼，保證各項(xiàng)記錄完整無缺。
3、凡本院醫(yī)師有權(quán)借閱病歷，但應(yīng)按期歸還，同時(shí)不得以個(gè)人名義代他人、外院、外單位借閱病歷。住院病歷一般不外借，如需借或復(fù)印，需持單位介紹信經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。病人及家屬需復(fù)印病歷，應(yīng)由病案管理人員隨同到打字室看完復(fù)印完畢，將原件病歷收回。
4、各科室因科研總結(jié)需要借閱成批病歷時(shí)，應(yīng)由科認(rèn)行簽字，方能借閱。未經(jīng)病案室許可，任何人不得在病房、住院部或病案室自取走病歷，更不得私自換頁篡改、銷毀、丟失病歷，如有以上情況，視情節(jié)追究責(zé)任。
5、科研需用的成批病歷借閱時(shí)，病案統(tǒng)計(jì)室工作人員應(yīng)與借閱科室共同研究協(xié)商，提供所需資料。
6、根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，病歷管理人同應(yīng)認(rèn)真制作各本分類、編目索引工作，將所有病歷及時(shí)輸入電腦。編排力求系統(tǒng)性、科學(xué)性、便函于查找所需的各種資料。
7、病案統(tǒng)計(jì)室工作人員每天要到各病區(qū)收集出院病歷，出院病歷數(shù)量，一定要與出院數(shù)相同，如不符，要查問原因，有不按時(shí)完成病歷者，要將醫(yī)師名單報(bào)醫(yī)務(wù)科。每月應(yīng)整理催收一次。各科借用病歷應(yīng)堅(jiān)持借閱制度，防止丟失、污損。病案室要做好防火、防潮、防盜、防蛀工作，確保病案安全。
8、甲科使用乙科的病歷，必須取得對(duì)方的同意，否則病統(tǒng)計(jì)室不予提供。
9、凡本院醫(yī)師調(diào)離本院時(shí)，必須到病案室辦理清賬手續(xù)，還清所借病歷，不得將本院病歷帶到新單位。
（四十）病案質(zhì)量管理制度
1、建立健全院科二級(jí)病質(zhì)控組織，即病案管理委員會(huì)和科室病案質(zhì)控小組，各配專（兼職）人員，并認(rèn)真 履行職責(zé)。
2、要加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量重要性的宣傳教育，不斷提高病案書寫質(zhì)量。
3、病案質(zhì)量管理工作應(yīng)有文件記錄，并由病案管理委員形成報(bào)告，定期報(bào)告。
4、病案質(zhì)量檢查應(yīng)定期公布，并與評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)懲、晉級(jí)晉升相結(jié)合，納入個(gè)人的考核。
5、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生書寫的病案，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)進(jìn)行修改。進(jìn)修醫(yī)師書寫的病案，其病案質(zhì)量與考核成績(jī)掛鉤，并戴入進(jìn)修鑒定結(jié)論內(nèi)。
6、住院醫(yī)師書寫的病案，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師必須認(rèn)真審核，負(fù)責(zé)幫其修改。
7、病案質(zhì)量必須按照醫(yī)療文字書寫規(guī)范要求，嚴(yán)格進(jìn)行檢查，并由主治醫(yī)師評(píng)定質(zhì)量級(jí)別。
8、科主任每月抽查死亡病案、疑難、危重病案1—23份，并進(jìn)行評(píng)級(jí)登記。
9、質(zhì)控辦組織質(zhì)檢員不定期到臨床科室檢查住院病案質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。
10、病案室嚴(yán)格把好出院病案終質(zhì)量關(guān)，對(duì)未達(dá)到優(yōu)良級(jí)的出院病歷，作出扣分罰款處理。
11、轉(zhuǎn)科病人的病案書寫完善后方能轉(zhuǎn)科。
12、交叉科室的病人病歷，必須各負(fù)其責(zé)，由病人所在科室把關(guān)完善后上交。
13、多個(gè)醫(yī)師經(jīng)手的病歷，由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)把關(guān)，病案完善后方可上交。
14、病案書寫要求所規(guī)定的內(nèi)容，必須在進(jìn)入寅案室前完成，書寫不全的病案，不得上交病案室。
15、病案管理委員會(huì)組織其成員定期或不定期到病房檢查根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)及時(shí)研究，并作出獎(jiǎng)懲決定。
（四十一）病案質(zhì)量控制措施
病案質(zhì)量管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。病案質(zhì)量集中反映了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)師醫(yī)療水平的和護(hù)理人員的護(hù)理水平。也關(guān)系到診療過程中了解出現(xiàn)醫(yī)療糾紛防范措施有否缺陷。二級(jí)醫(yī)院要求甲級(jí)病案率大于85%。我院長(zhǎng)期以來，醫(yī)護(hù)人員包括較高職務(wù)、高年資的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)病案書寫質(zhì)量重視不夠，自覺性較差。因此，病案質(zhì)量管理是一項(xiàng)科學(xué)性強(qiáng)涉及面廣、工作量大的長(zhǎng)期性工作。鑒于我院實(shí)際情況，我們采取如下措施，抓好此項(xiàng)工作。
一、建立健全院、科二級(jí)病案質(zhì)量管理組織，即：病案管理委員會(huì)和科室質(zhì)控小組，院質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
二、醫(yī)院要著手制定醫(yī)療文件書寫規(guī)范；病案書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；病案管理委員會(huì)及科質(zhì)控小組的任務(wù)工作職責(zé)；住院病歷、門診病歷處方質(zhì)量等的獎(jiǎng)罰規(guī)定。
三、經(jīng)常對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量管理、病案書寫質(zhì)量的重要性的教育、組織其質(zhì)量管理及質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，組織學(xué)習(xí)中央《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及各項(xiàng)規(guī)章制度，不斷提高認(rèn)識(shí)，引起全體醫(yī)護(hù)人員的高度重視。
四、組織經(jīng)常性的病案評(píng)審，其辦法：
1、科室實(shí)行自評(píng)，自評(píng)程序?yàn)椋?/span>
⑴住院醫(yī)師自我評(píng)審其書寫的每份病歷；
⑵病案質(zhì)量評(píng)審員對(duì)全病區(qū)出院病歷進(jìn)行評(píng)審；
⑶科主任、副主任醫(yī)師復(fù)查簽名。
2、病案管理委員會(huì)每季集中抽查各病區(qū)病歷10份，各病區(qū)的甲級(jí)病案符合率以病案管理委員會(huì)評(píng)審結(jié)果為準(zhǔn)。
3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將每季度評(píng)審結(jié)果向全院公布，同時(shí)公布丙級(jí)病歷的醫(yī)師名單及分?jǐn)?shù)。質(zhì)控辦要負(fù)責(zé)作好登記和統(tǒng)計(jì)存檔，供晉升參考。
4、年終進(jìn)行總評(píng)，表彰先進(jìn)科室及先進(jìn)個(gè)人。
5、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：
⑴根據(jù)《海南醫(yī)院醫(yī)療文件書寫規(guī)范》要求，按本院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；
⑵以《國際疾病分類》（1CD—9）的疾病類及手術(shù)名稱為準(zhǔn)。
⑶病歷等級(jí)：
①甲級(jí)病歷：90分以上；②乙級(jí)病歷：75—89分；③丙級(jí)病歷：74分以下。
6、評(píng)審結(jié)果：病案質(zhì)量管理委員會(huì)每季檢查結(jié)果，按我院制定的關(guān)于住院病案、門診病歷、門診處方質(zhì)量的獎(jiǎng)罰規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行。所有獎(jiǎng)罰名單均造專冊(cè)登記。
（四十二）科室文件資料管理制度
1、科室所存循的文件資料，包括院內(nèi)外發(fā)的行政文件、各種學(xué)習(xí)資料、科內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理文件、安班日志、交班薄、記勤薄、各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本、各種登記本、住院出院病人登記本、嬰兒出生證存根、手術(shù)病人登記本、各種檢查登記本等等。
2、所有文件資料，均分門別類按年份存檔，專人保管。
3、文件資料是本科工作情況真實(shí)記錄，要保管好，以便查找或供科研之用。過了保存期的，要請(qǐng)示科主任同意后，才能銷毀。
4、需要查閱有關(guān)資料，應(yīng)經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)或科主任同意。
5、資料要注意保管，要定期查看，慎防潮、防蛀、防腐。
（四十三）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作制度
1、遵照《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院六大要素：人員、設(shè)備、物資、經(jīng)費(fèi)、任務(wù)、信息的內(nèi)容，健全醫(yī)院統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)。
2、對(duì)全院各部門（門診、急診、醫(yī)技、病房）的工作數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行全面的統(tǒng)計(jì)。包括資料的收集、整理、核對(duì)、登記和分析。
3、負(fù)責(zé)編制上級(jí)（衛(wèi)生廳）規(guī)定的醫(yī)院各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表格。
4、負(fù)責(zé)門診、急診、醫(yī)技科室的日?qǐng)?bào)，負(fù)責(zé)病房、門診、急診、醫(yī)技科室的月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)。填寫各種統(tǒng)計(jì)原始資料要認(rèn)真細(xì)致，不得虛構(gòu)捏造，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正，嚴(yán)防漏報(bào)、重報(bào)、錯(cuò)報(bào)。上報(bào)的各種報(bào)表必須經(jīng)審核無誤方可報(bào)出，并留存根，以備查對(duì)。各種報(bào)表應(yīng)于每月5號(hào)前報(bào)出。
5、經(jīng)常深入有關(guān)部門了解情況，及時(shí)獲取工作內(nèi)容，擴(kuò)大統(tǒng)計(jì)信息源。
6、做好各種統(tǒng)計(jì)資料分類保管 ，遵守保密制度，保證統(tǒng)計(jì)資料的完整。院領(lǐng)導(dǎo)需要時(shí)，能及時(shí)完整提供。
7、季度、年度要統(tǒng)計(jì)分析及制圖（季統(tǒng)計(jì)分析、年統(tǒng)計(jì)分析及制圖）。
8、按規(guī)定期限向上級(jí)衛(wèi)生部門、院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科報(bào)送有關(guān)報(bào)表，并確保內(nèi)容完整。
9、組織衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)技術(shù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握電子計(jì)算機(jī)的操作及軟件開發(fā)工作，提高工作效率。
（四十四）手術(shù)管理制度
1、凡需要手術(shù)治療的病員，應(yīng)做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，明確診斷，嚴(yán)格手術(shù)指征，并征得病員家屬或單位簽字同意。
2、較大或復(fù)雜手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論，需請(qǐng)示報(bào)告的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師施行手術(shù)或負(fù)責(zé)手術(shù)指導(dǎo)。
3、參加手術(shù)人員準(zhǔn)時(shí)入手術(shù)室，按規(guī)定步驟洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)時(shí)應(yīng)有固定巡回護(hù)士負(fù)責(zé)供應(yīng)工作。器械護(hù)士術(shù)前、術(shù)后應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等數(shù)目。
4、手術(shù)前一天，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)填好手術(shù)通知單，手術(shù)特殊需要的器械及注意事項(xiàng)應(yīng)于備注中填寫清楚，經(jīng)主治醫(yī)師簽名后，于上午10時(shí)以前送手術(shù)室（急癥例外），同時(shí)開出手術(shù)醫(yī)囑，檢查手術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況，并作好查對(duì)工作。
5、手術(shù)時(shí)，麻醉師、護(hù)士、術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。如術(shù)中遇到疑難問題或意外，應(yīng)立即請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。
6、縫合時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查有關(guān)器官有無出血和異物存留，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕差錯(cuò)事故。
7、手術(shù)結(jié)束后，須待病情允許，方可將病人送回病房，手術(shù)者需向病房值班人員交代注意事項(xiàng)。
8、手術(shù)后，開好術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)寫好手術(shù)記錄及術(shù)后病志。對(duì)需要研究的病例應(yīng)組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。
⑴急診手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前半個(gè)小時(shí)送手術(shù)通知單或電話通知手術(shù)室。
⑵原則上按各科手術(shù)日安排手術(shù)。
⑶一般大手術(shù)安排于上午；中、小型手術(shù)安排在下午。
⑷遇有急診手術(shù)，若手術(shù)間無空時(shí)，原則上取消本科常規(guī)手術(shù)而安排急癥手術(shù)。
⑸臨時(shí)取消手術(shù)要說明原因。
⑹污染手術(shù)及腸胃手術(shù)要做好隔離工作。
⑺嚴(yán)格執(zhí)行接送手術(shù)病人制度。
（四十五）參觀手術(shù)管理制度
1、醫(yī)師、護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生因工作和學(xué)習(xí)需要，可進(jìn)手術(shù)室參觀手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備工作。
2、參觀者需經(jīng)醫(yī)務(wù)科許可，并與手術(shù)室事先聯(lián)系，征得同意后方可進(jìn)入手術(shù)室。
3、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生參觀前，應(yīng)由負(fù)責(zé)帶教的醫(yī)師與手術(shù)室事先聯(lián)系，手術(shù)示教須在手術(shù)通知單上注明。
4、參觀者要嚴(yán)格遵守手術(shù)室各項(xiàng)制度，要戴好口罩、帽子、穿上參觀衣及更換手術(shù)室專用鞋子。
5、每次參觀人數(shù)不宜過多，各手術(shù)室可根據(jù)面積大小指定參觀人數(shù)。
6、參觀者應(yīng)留在指定地點(diǎn)，不得隨意走動(dòng)。
7、其他需要參觀手術(shù)室者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科及主刀者同意。
8、不是在本科學(xué)習(xí)的醫(yī)師，不能參觀手術(shù)。
9、參觀手術(shù)結(jié)束后，不得在手術(shù)室逗留。
（四十六）施行手術(shù)的守則
1、凡需施行手術(shù)的病人，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做好術(shù)前小結(jié)。
2、凡較大手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、步驟、麻醉方式及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及對(duì)策，確定手術(shù)主刀和助手。
3、一般手術(shù)如闌尾炎摘除術(shù)、疝修補(bǔ)、簡(jiǎn)單的乳房切除、神經(jīng)壓榨、急性膿胸、膀胱結(jié)石摘除、尿道擴(kuò)張、鞘膜積液、一般四肢手術(shù)（不包括截肢）、刮宮術(shù)、一般體表腫瘤摘除術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、穿刺、石膏固定等由主治醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)，由有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者（實(shí)習(xí)醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者必須在主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師帶領(lǐng)和指導(dǎo)下進(jìn)行）。
4、重大手術(shù)的討論由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，如內(nèi)臟手術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、血管瘤、內(nèi)耳、各種復(fù)雜的矯形術(shù)及移植術(shù)、骨髓神經(jīng)手術(shù)和手術(shù)后可能導(dǎo)致病人殘廢者，應(yīng)經(jīng)科主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，由主治醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者或負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。
5、凡危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷未確定的 探查手術(shù)，或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前仔細(xì)討論所適應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上的醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時(shí)應(yīng)報(bào)院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)批準(zhǔn)。
6、實(shí)行手術(shù)前必須由病人家屬或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來不及征家屬或單位同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。
7、手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成，如有脫水、休克=貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象，應(yīng)先行治療，同時(shí)做好病人的思想工作，減少或消除病人的顧慮。
8、手術(shù)醫(yī)師和第一助手，應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑，并檢查手術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況，必要時(shí)協(xié)助手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備特殊器械。
9、病人去手術(shù)室前，應(yīng)摘除假牙，貴重物品交護(hù)士長(zhǎng)代管。手術(shù)室工作人員應(yīng)熱情接待病人，核對(duì)病人姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式等，然后才施行手術(shù)。
10、一般情況下，術(shù)者在手術(shù)過程中，對(duì)病員負(fù)責(zé)完全責(zé)任。助手應(yīng)按照術(shù)者要求手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時(shí)，助手有責(zé)任提醒主刀注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術(shù)中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。當(dāng)手術(shù)中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。當(dāng)手術(shù)是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師任術(shù)者，仍由上級(jí)醫(yī)師對(duì)病人負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。
（四十七）麻醉工作制度
1、負(fù)責(zé)施麻者，在術(shù)一天到科室熟悉病員的病歷和各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式，開好術(shù)前醫(yī)囑。重大手術(shù)，應(yīng)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。
2、施麻者，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備，運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。
3、施麻者在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如發(fā)現(xiàn)病人有異常情況，及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理，對(duì)實(shí)習(xí)進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。
4、手術(shù)完畢，麻醉終止，施麻者，要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。危重和全麻的病員施麻者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。
5、麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。對(duì)全麻及其他重危病人，新開展的針刺、中藥等麻醉，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單，遇有并發(fā)癥應(yīng)向上級(jí)匯報(bào)，有嚴(yán)重并發(fā)癥者隨訪不應(yīng)少于3天。
6、術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。
7、隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械等方面做好準(zhǔn)備。
（四十八）麻醉事故及以外防范制度
1、嚴(yán)禁工作失職。麻醉工作者在工作中應(yīng)全神貫注，集中精力，堅(jiān)守崗位，一絲不茍，在麻醉中必須時(shí)刻密切觀察病員的變化，隨時(shí)記錄各種生命體征及變化，并迅速判斷其臨床意義，對(duì)意外事故的征兆早發(fā)現(xiàn)，妥善處理。
2、全麻、重危病人和小兒麻醉應(yīng)由1-3人擔(dān)任麻醉，局部麻醉一人即可。每次用藥前要有二人校對(duì)后方可使用，嚴(yán)防用錯(cuò)藥。
3、麻醉前應(yīng)正確判斷病情，做好麻醉前準(zhǔn)備。麻醉科負(fù)責(zé)人應(yīng)按科內(nèi)人員的技術(shù)水平，安排每天的麻醉工作，不可超越各級(jí)醫(yī)師的工作范圍和實(shí)際水平。發(fā)現(xiàn)有不能勝任或病情突發(fā)時(shí)，需調(diào)配相應(yīng)人員及時(shí)處理，保證病人生命安全。麻醉者在工作中遇到技術(shù)上的困難時(shí)，切勿草率從事，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。開展新技術(shù)或重大手術(shù)的麻醉時(shí)，必須進(jìn)行討論，周密計(jì)劃，必要時(shí)科主任親自擔(dān)任麻醉。
4、麻醉人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行用藥時(shí)的核對(duì)制度，熟悉各種藥物的性能、副作用、使用方法及其相互作用，以免發(fā)生藥物反應(yīng)時(shí)不知所措。
5、麻醉中所用藥品除做好記錄外，剩余的或空瓶都應(yīng)暫時(shí)保存，待手術(shù)完畢，病人無異常情況，方可處理。
6、使用乙醚麻醉時(shí)，室內(nèi)嚴(yán)禁火源，電源接頭必須高離地面，并有可靠的絕緣裝置，在手術(shù)室內(nèi)工作的人員不穿毛織品和尼龍類衣褲，以防發(fā)生電火花，所有電器設(shè)備必須定時(shí)檢修。
7、麻醉所用器械和儀器要有定時(shí)維修和檢查制度，要求性能良好，保證使用。
8、術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的重大問題，均應(yīng)立即向主治醫(yī)師或主任匯報(bào)，及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員不得單獨(dú)負(fù)責(zé)麻醉。
9、醫(yī)療事故、意外、差錯(cuò)和嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)在全科內(nèi)討論，并向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。
附：麻醉管理及記錄要求
1、嚴(yán)密觀察并記錄病員的呼吸、血壓、脈搏等生命體征，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、中心靜脈壓、尿量、體溫及其它特殊項(xiàng)目。
2、控制和調(diào)整病人的生理活動(dòng)，如術(shù)中呼吸管理、體外循環(huán)、控制性低血、低溫麻醉等。
3、防止和處理麻醉和手術(shù)對(duì)病員的生理擾亂，管理良好術(shù)中輸液、輸血、調(diào)節(jié)酸堿平衡。遇有特殊問題，可提示術(shù)者注意，并商討手術(shù)停止或從簡(jiǎn)手術(shù)等問題。
4、記錄手術(shù)重要步驟及病人術(shù)中反應(yīng)。
5、詳細(xì)記錄麻醉用藥和其它處理。
（四十九）重癥監(jiān)測(cè)治療工作制度
1、收治范圍：
重癥監(jiān)測(cè)室屬一級(jí)監(jiān)測(cè)治療性質(zhì)，其主要任務(wù)為術(shù)后監(jiān)測(cè)治療，亦收治外科系統(tǒng)其他需要監(jiān)測(cè)治療的病人。
⑴胸外大手術(shù)及體外大循環(huán)下手術(shù)的病人；
⑵顱內(nèi)大手術(shù)病人。
⑶其它大手術(shù)或手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)或術(shù)中病情變化較劇（包括出現(xiàn)循環(huán)驟停）而需術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療者；
⑷一般手術(shù)但病人嚴(yán)重心、肺、肝、腎等合并癥而需術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療者；
⑸危重的急癥手術(shù)病人；
⑹外科系統(tǒng)新開展的重大手術(shù)確需在本室條件下予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療的病人。
2、收治程序：
⑴凡屬前述擇期性大手術(shù)或病人有嚴(yán)重合并癥者，由原病室醫(yī)師在送手術(shù)通知單前直接與本病室總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師聯(lián)系，以便做好病床安排，如果騰不出床位，請(qǐng)?jiān)鞴茚t(yī)師考慮；①調(diào)整手術(shù)日期；②術(shù)后是否可不入本室，仍按期手術(shù)，對(duì)已聯(lián)系好的病人，請(qǐng)?jiān)谑中g(shù)通知單位上注明“術(shù)后入ICU ”。
⑵凡由于術(shù)中的原因或危重的急癥手術(shù)而需入本室監(jiān)測(cè)治療者，由麻醉者（包括指導(dǎo)醫(yī)師，必要時(shí)征求咨詢醫(yī)師意見）與術(shù)者共同商定后，由術(shù)者負(fù)責(zé)同志本室值班醫(yī)師。
3、凡進(jìn)入本室行術(shù)后監(jiān)測(cè)治療者，參加手術(shù)的主觀醫(yī)師及麻醉醫(yī)師應(yīng)與本病室的醫(yī)師做好交接班。病人在重癥監(jiān)測(cè)治療期間由原主管醫(yī)師與監(jiān)測(cè)治療室醫(yī)師共管病人。共管的辦法是：由原主管醫(yī)師與監(jiān)測(cè)治療室醫(yī)師共同開出第一次醫(yī)囑。監(jiān)測(cè)治療室醫(yī)師根據(jù)病人具體情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療，原主管醫(yī)師每日至少應(yīng)在上下午去訪視和檢查病人各一次，了解術(shù)后情況，及時(shí)提出處理意見。
4、遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)各種記錄表格的填寫，要求做到及時(shí)、準(zhǔn)確、項(xiàng)目完整、字跡工整。
5、儀器設(shè)備及藥等由專人負(fù)責(zé)，保持備用狀態(tài)。
6、由于本室的工作性質(zhì)及病床限制，病人在本室接受監(jiān)測(cè)治療的時(shí)間一般最長(zhǎng)不超過72小時(shí)，一旦循環(huán)、呼吸情況穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定，即應(yīng)轉(zhuǎn)回原病室（或病室監(jiān)護(hù)室）繼續(xù)觀察治療，具體轉(zhuǎn)出時(shí)間由本室主治醫(yī)師與原主管儀式協(xié)商決定后由原主管醫(yī)師通知原病室做好接受的準(zhǔn)備工作，并按時(shí)接回病人。
（五十）預(yù)防保健科工作制度
1、協(xié)助有關(guān)部門建立健全醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，培訓(xùn)提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員。
2、積極開展督促、檢查、指導(dǎo)本院和地段的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常宣傳衛(wèi)生知識(shí)，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。
3、指導(dǎo)擔(dān)任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預(yù)防工作。做好疫情報(bào)告、統(tǒng)計(jì)和傳染病的消毒隔離、家庭病床及訪視工作。
4、指導(dǎo)并擔(dān)任本院和地段的婦幼保健工作，做好計(jì)劃生意宣傳、技術(shù)指導(dǎo)和婦女病、兒童病的普查普治工作。
5、負(fù)責(zé)本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會(huì)診和轉(zhuǎn)院等，由預(yù)防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)師處理，但所開診斷證明不得超過三天。
6、保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任，定期輪換。
（五十一）檢驗(yàn)科工作制度
1、檢驗(yàn)人員根據(jù)醫(yī)師填寫的檢驗(yàn)單進(jìn)行檢驗(yàn)。
2、收標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保管；普通檢驗(yàn)，均于當(dāng)日上午10時(shí)前送檢，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告，急診檢驗(yàn)標(biāo)本及時(shí)做完隨時(shí)報(bào)告。
3、要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，作好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目以外的陽性結(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。對(duì)發(fā)放院外檢驗(yàn)報(bào)告，應(yīng)由主任審簽。
4、特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告保留24小時(shí)，一般標(biāo)本和用具應(yīng)立即消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對(duì)可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。
5、保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對(duì)儀器的靈敏度，定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。
6、建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量控制，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。
7、積極配合醫(yī)療、科研、開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。
8、菌種、毒種、劇毒試劑、易燃易爆、強(qiáng)酸強(qiáng)堿及貴重儀器應(yīng)指定專人嚴(yán)加保管，定期檢查。
（五十二）化學(xué)試劑管理制度
1、選購和選用化學(xué)試劑時(shí)，一定要符合檢驗(yàn)操作規(guī)程的要求，不攔腰盲目采購及濫用，一面影響檢驗(yàn)結(jié)果。
2、檢驗(yàn)人員必須熟悉各種試劑的一般性質(zhì)及管理知識(shí)，并依其性質(zhì)分別存放于陰涼、避光、通風(fēng)干燥處，按順序編號(hào)登記。
3、固體和液體試劑應(yīng)分開，對(duì)于劇毒、易燃、麻醉等藥品應(yīng)有專人專柜管理，并嚴(yán)格登記和辦理領(lǐng)用手續(xù)。
4、各種史跡配制時(shí)，必須按規(guī)定的要求選擇藥物和溶劑，要嚴(yán)格按操作規(guī)程配制試劑。
⑴標(biāo)準(zhǔn)液：應(yīng)用分析純?cè)囁幣渲疲瑖?yán)格按操作規(guī)程配制和保存，并標(biāo)明配制日期。
⑵當(dāng)量溶液：用分析純?cè)囁幣渲疲床僮饕?guī)程要求配制，重復(fù)滴定，校正和保管，至少每半年要校正一次，并作好校正記錄。
⑶氧氣還原劑：用分析純?cè)囁幣渲疲匆?guī)定定期更換。
5、新配制的試劑必須鑒定，并有詳細(xì)記錄。待合格后再用。
6、試劑配制后，注意實(shí)驗(yàn)應(yīng)用和儲(chǔ)存，并需要經(jīng)常檢查有無變質(zhì)、生霉、長(zhǎng)菌等。
（五十三）標(biāo)本管理制度
1、采血要做到一人一針一管。
2、接收標(biāo)本要做到“三查”（查化驗(yàn)單與標(biāo)本是否符合、查標(biāo)本量與質(zhì)是否有符合要求和查化驗(yàn)單的填寫是否完整、清楚、正確。）和“三對(duì)”（對(duì)姓名、對(duì)床號(hào)、對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目）。
3、收到標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)核對(duì)編號(hào)、登記，以防止差錯(cuò)發(fā)生。
4、凡不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本應(yīng)加入一定的防腐劑或作必要的處理后放入冰箱保存。
5、檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)出后，血清和血清標(biāo)本保存1-2天，特殊不易采取的標(biāo)本應(yīng)視情況延長(zhǎng)保留時(shí)間。
6、骨髓片及體液穿刺涂片陽性標(biāo)本應(yīng)編號(hào)存檔。
7、其它各種已發(fā)出報(bào)告之檢驗(yàn)標(biāo)本，經(jīng)檢驗(yàn)者允許后方可處理、丟棄。
（五十四）病理科工作制度
1、活體組織標(biāo)本應(yīng)及時(shí)用固定液固定，注明科別及姓名，連同申請(qǐng)單及時(shí)送病理科。
2、送檢臟器和較大的標(biāo)本，不要切開和翻轉(zhuǎn)，對(duì)較小病灶加以標(biāo)記。做冰凍切片時(shí)，一般應(yīng)在前一日與病理科聯(lián)系。
3、凡各科室需檢癌癥細(xì)胞的分泌物、穿標(biāo)本必須新鮮，取材后立即送病理。盛檢癌細(xì)胞標(biāo)本的用具必須干凈，以免污染，混淆診斷。
4、病理切片應(yīng)編號(hào)長(zhǎng)期保存。有價(jià)值的病理標(biāo)本要妥善保管。活檢大體標(biāo)本一般保存半年。尸檢大體標(biāo)本一般保存數(shù)年。組織切片和蠟片以及有科研、教學(xué)價(jià)值的標(biāo)本均應(yīng)分類整理，長(zhǎng)期保存。
5、活體組織檢查應(yīng)于三日內(nèi)報(bào)告，冰凍切片隨時(shí)報(bào)告，均應(yīng)留副頁存檔。
6、院內(nèi)借片需辦理登記手續(xù)，院外借片需憑醫(yī)療單位證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。
7、尸檢按，《解剖尸體規(guī)則》執(zhí)行。
（五十五）藥劑科工作制度
1、全院中、西藥品的供應(yīng)調(diào)配制劑，統(tǒng)一由藥劑科負(fù)責(zé)管理。并經(jīng)常檢查了解各科室藥品管理、使用、供應(yīng)、周圍周轉(zhuǎn)以及監(jiān)督各有關(guān)科室的藥品使用及保管情況。
2、處方調(diào)配要按《處方制度》執(zhí)行，毒、麻、限、劇藥品的管理、使用和調(diào)配要按照《毒、麻、限、劇藥品管理制度》及《麻醉藥品管理?xiàng)l例》執(zhí)行；對(duì)自費(fèi)藥品應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3、加強(qiáng)新進(jìn)藥品管理。對(duì)新藥應(yīng)及時(shí)將性能、含量、用法通知有關(guān)科室，如遇新進(jìn)或調(diào)配藥品要及時(shí)通知調(diào)劑室和收費(fèi)處。
4、對(duì)急救藥品、特供藥品要設(shè)專柜加鎖，并設(shè)交接班以應(yīng)急需。對(duì)急救暫缺的藥品或特供藥品，藥劑科負(fù)責(zé)人（值班人員）要積極和醫(yī)藥公司或兄弟醫(yī)院聯(lián)系，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，力爭(zhēng)解決，確保急重病人搶救治療，密切配合臨床。
5、對(duì)奇缺或限制性藥品的使用范圍、處方、權(quán)限、由藥劑科會(huì)同有關(guān)科室商定“暫行辦法”，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后執(zhí)行，任何科室不得自行章法，以免貽誤病人治療。
6、藥劑科設(shè)職藥品會(huì)計(jì)，在財(cái)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下建立藥品帳目，藥庫設(shè)專人管理。
7、藥劑科必須密切配合臨床，根據(jù)不同季節(jié)需要，經(jīng)常深入各科室征求意見，保證病人治療用藥，并根據(jù)需要與臨床科室協(xié)商制定本院協(xié)定處方。
8、藥劑人員不能自開處方、自行取藥，亦不可更改處方，有問題時(shí)隨時(shí)與處方醫(yī)生聯(lián)系。
9、科室負(fù)責(zé)人要經(jīng)常深入各藥房了解和抽查處方情況，慎防差錯(cuò)事故發(fā)生。
10、按省廳的要求，在網(wǎng)上采購藥品，不足部分，要及時(shí)請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)，聽從院領(lǐng)導(dǎo)調(diào)配指示。
（五十六）藥品供應(yīng)保管制度
一、計(jì)劃預(yù)算
1、藥品的供應(yīng)計(jì)劃，應(yīng)根據(jù)本院業(yè)務(wù)性質(zhì)和工作臺(tái)范圍，各科室請(qǐng)購計(jì)劃不同發(fā)病季節(jié)，本院過去的用藥量情況、儲(chǔ)備定額等為基礎(chǔ)，由藥庫人員編定初稿，并經(jīng)藥劑科主任或副主任審核后，請(qǐng)示院長(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。
2、劃預(yù)算批準(zhǔn)后，復(fù)寫兩份，一份送醫(yī)藥公司，作為合同供應(yīng)計(jì)劃，一份存藥劑科備查。網(wǎng)上采購，也要先計(jì)劃預(yù)算，使心中有數(shù)。
二、收入庫
1、購入、調(diào)進(jìn)或退庫的藥品，應(yīng)由采購經(jīng)手人根據(jù)原始單位填寫，庫單，藥庫人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收。
2、驗(yàn)收時(shí)如發(fā)現(xiàn)實(shí)物與單據(jù)所戴數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量等不同，應(yīng)根據(jù)情況查明更正或退換。
3、驗(yàn)收人對(duì)藥品規(guī)格及質(zhì)量性能負(fù)責(zé)檢查，必要時(shí)進(jìn)行分析化驗(yàn)或校驗(yàn)。
4、購回藥品應(yīng)及時(shí)（最多不能超過三天）辦理驗(yàn)收入庫手續(xù)。
5、藥品保管
（1）藥庫應(yīng)按藥品性質(zhì)分類保管，注意溫度、濕度、通風(fēng)、光線等條件，防止藥品過期等失效、蟲蛀、霉壞變質(zhì)。
（2）按性質(zhì)分類的藥品應(yīng)分別保管，編號(hào)管理，并設(shè)立庫存卡隨時(shí)登記，保證帳貨相符。
（3）各種收支憑證，應(yīng)分類按月保存?zhèn)洳椤?/span>
（4）藥庫門窗應(yīng)注意關(guān)鎖，并配備有消防設(shè)施，嚴(yán)禁吸煙，防止火災(zāi)。
（5）有關(guān)毒、麻、限、劇藥的保管，按“毒、麻、限、劇藥物管理制度”執(zhí)行。
三、領(lǐng)發(fā)
1、各科室向藥庫領(lǐng)取藥品，除特殊情況外，一般定期領(lǐng)土完整取。
2、各單位應(yīng)填寫正式領(lǐng)物單，方能領(lǐng)取。醫(yī)院各科的備用藥品，必須指定有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)管理，藥劑科要在業(yè)務(wù)上加以指導(dǎo)，并經(jīng)常檢查藥品質(zhì)量和使用、保管情況。
3、領(lǐng)土完整發(fā)藥品時(shí)，如存量不足，需先與使用單位聯(lián)系酌量減發(fā)，采購后補(bǔ)發(fā)。
4、領(lǐng)發(fā)按照實(shí)發(fā)數(shù)量詳細(xì)點(diǎn)交，如數(shù)量不符合應(yīng)及時(shí)提出解決，否則由經(jīng)手人負(fù)責(zé)。
5、領(lǐng)物單位應(yīng)填一式二份，一份作藥庫登記憑單，一份由領(lǐng)用單位存查。
6、發(fā)出藥物及時(shí)登記入帳。
7、有關(guān)毒、麻、限、劇藥的領(lǐng)發(fā)，應(yīng)按“毒、麻、限、劇藥物管理制度”的規(guī)定執(zhí)行。
四、統(tǒng)計(jì)報(bào)銷
1.藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)做到正確及時(shí)，按期報(bào)送規(guī)定的單位。藥劑科一般做藥品原、進(jìn)、銷、存的數(shù)量品種的統(tǒng)計(jì)，報(bào)表中有關(guān)金額核算應(yīng)由財(cái)會(huì)部門負(fù)責(zé)協(xié)助。
2.藥品統(tǒng)計(jì)范圍：藥劑科直接或間接掌握的麻醉藥品、毒、限、劇藥及貴重藥品，藥劑科應(yīng)在月終進(jìn)行一次盤存，以處方實(shí)際消耗量為核月消耗量。至于藥品增損報(bào)銷辦法，可按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。
每月盤存，可采用固定儲(chǔ)藥瓶的辦法，瓶簽上注明去蓋的瓶重，以節(jié)省盤存時(shí)間。
3.毒、麻、限、劇藥的統(tǒng)計(jì)報(bào)銷，按“毒、麻、限、劇藥管理制度”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
4.負(fù)責(zé)有物資保管責(zé)任的藥庫人員，在調(diào)動(dòng)工作時(shí)必須辦理交接手續(xù)。
（五十七）特殊藥物（毒、麻、限、劇）管理制度
1.藥劑科及醫(yī)療科室對(duì)毒、麻、限、劇藥品均應(yīng)設(shè)置專柜，專屜加鎖進(jìn)行管理并指定專人負(fù)責(zé)，各醫(yī)療科室應(yīng)接受藥劑科檢查、監(jiān)督。
2.領(lǐng)用時(shí)應(yīng)有專用領(lǐng)藥登記簿和專用處方，禁止用批條領(lǐng)取，認(rèn)真交接班，按數(shù)量清點(diǎn)藥品。
3.調(diào)配毒、麻、限、劇藥品時(shí)應(yīng)單獨(dú)處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫。一次處方總量毒藥不得超過一日極量，限、
劇藥和中藥毒藥不得超過兩日極量，其一次量不超過常用劑量，超量時(shí)，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。
4.藥品無瓶簽或瓶簽?zāi)：磺灏l(fā)生懷疑時(shí)需進(jìn)行分析鑒定，無誤后才能使用，數(shù)量少不值得分析時(shí)，按規(guī)定報(bào)廢銷毀。
5.此藥品處方每日應(yīng)分類編號(hào)，每月臺(tái)燈一本，單獨(dú)保存三年備查。
6.負(fù)責(zé)毒、麻、限、劇藥品的保管人員，調(diào)動(dòng)時(shí)需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，若有數(shù)量差錯(cuò)，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。
（五十八）放射性藥物管理制度
1.放射性物質(zhì)和標(biāo)記放射性藥物的接運(yùn)、分裝、開瓶要詳細(xì)登記、保管與定期清點(diǎn)，其劑量應(yīng)準(zhǔn)確無誤。
2.有健全的開放性藥物操作規(guī)程，確保放射性藥物接種類、劑量安全用于病人，使用前要進(jìn)行嚴(yán)格核對(duì)。
3.有各種診斷檢查和治療常規(guī)。
4.放射性廢氣、廢液、廢物的處理，要嚴(yán)格按常規(guī)進(jìn)行。
5.放射性意外污染、放射源丟失、放射性藥物誤服等事故發(fā)生，要采取緊急有效的處理措施，并向上級(jí)機(jī)關(guān)報(bào)告，環(huán)境定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)其放射性物質(zhì)在水源和空氣中允許發(fā)生量最大濃度。
（五十九）病區(qū)小藥柜管理制度
1.各病房的藥品，根據(jù)需要要保持一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取作自用。
2.根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，分別放置，每日檢查，保證隨時(shí)應(yīng)用。藥品應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管。
3.每季度查對(duì)藥品數(shù)量一次，作到帳物相符；隨時(shí)檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)生沉淀、變色、過期、藥瓶標(biāo)簽與瓶?jī)?nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者均不得使用。
4.搶救藥品必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放，并保持一定基數(shù)，每日檢查，編號(hào)排列，定位存放，保證隨時(shí)應(yīng)用。
5.病人的貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)與姓名，單獨(dú)存入。不用時(shí)及時(shí)退回藥房，以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且避免浪費(fèi)。
（六十）放射科工作制度
1.各項(xiàng)X線檢查須由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，急診病人隨到隨檢，各種特殊造影檢查事先預(yù)約。
2.重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定投照技術(shù)，特檢攝片和重要攝片，待觀察照片合格后方囑病人離開。
3.危重特殊造影的病人，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。
4.X線診斷要密切結(jié)合臨床，進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名。
5.X線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管，借閱照片要填寫借片單，保證及時(shí)歸還。
6.放射科人員每天集中閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。
7.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。
8.注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。X線相應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。
9.X線醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常深入臨床科室、病理科和手術(shù)室追查驗(yàn)證診斷報(bào)告結(jié)果，并就隨訪資料匯集保存，以利提高診斷技術(shù)。
（六十一）放射線防護(hù)制度
1.按照國家“放射防護(hù)規(guī)定”，開展放射診斷或治療，須請(qǐng)有關(guān)部門對(duì)安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行鑒定，合格后方可開診。
2.100MA以下的機(jī)房，面積不小于24m2；200MA以上的機(jī)房，面積不小于36 m2， 高度不低于3.5m。
3.經(jīng)常檢查防護(hù)設(shè)施的防護(hù)效能，確保安全有效。
4.從事放射線工作的人員應(yīng)具備必要的防護(hù)知識(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。
5.要經(jīng)常檢查防護(hù)物的防護(hù)效能，各種放射源只能在國家規(guī)定允許劑量的條件下使用，避免工作人員接受超量照射。
6.放射專業(yè)工作人員在任何情況下都不允許暴露于原發(fā)射線束之中，在不影響診療質(zhì)量的情況下，盡量縮短照射時(shí)間，設(shè)備允許時(shí)盡可能采取遙控和遠(yuǎn)距離操作。
7.從事放射工作的人員，應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查，建立健康檔案，白細(xì)胞4×100/L以下或血小板7×100/L以下者，暫脫離接觸放射線，并給予治療。
8.長(zhǎng)期從事放射線工作人員，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和實(shí)際情況，給予相應(yīng)的保健待遇。
（六十二）超聲檢查工作制度
1.凡需做超聲診斷的病員，由科醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，辦理登記預(yù)約手續(xù)。
2.超聲檢查完畢后盡快發(fā)出報(bào)告，并做好資料登記的保管工作。
3.特檢室必須按期派出人員深入各臨床科室，追蹤了解檢查結(jié)果的陽性率，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高診斷質(zhì)量。
4.保持診斷室清潔衛(wèi)生，對(duì)傳染病患者用過的器械物品，做好消毒、隔離工作，防止交叉感染的發(fā)生。
5.診斷穿刺時(shí)，必須備好搶救器械，以便必要時(shí)使用。
（六十三）各類功能檢查室工作制度
1.特殊檢查（功能科）包括心電圖、腦電圖、腦血流圖、內(nèi)窺鏡、胃鏡等功能檢查等。
2.需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，必要時(shí)經(jīng)有關(guān)醫(yī)師檢診同意。檢查前應(yīng)詳細(xì)閱談申請(qǐng)單，了解病人是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病人檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)有傳染患者，應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢儀器和用具要嚴(yán)密消毒。
3.及時(shí)準(zhǔn)備報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。
4.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢測(cè)。
5.各種檢查記錄應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)才能借出。
（六十四）急診醫(yī)技檢查制度
1.凡急診病人可憑急診單或急診醫(yī)師簽字，進(jìn)行急診檢查。
2.急診醫(yī)技檢查范圍：
⑴急診檢驗(yàn)范圍：血、尿、糞常規(guī)，血型、出凝血時(shí)間、血液交叉配合、腦脊液常規(guī)、尿糖、尿酮體、血糖、尿素氮、酮體、二氧化碳結(jié)合力、血及尿淀粉酶、全血膽堿脂酶、鉀、鈉、氯、血?dú)夥治龅取?/span>
微生物學(xué)檢查急檢僅限于直接涂片染色鏡檢及“二號(hào)”病接種培養(yǎng)檢查等。
瘧原蟲、潛血試驗(yàn)、三P（血漿魚精蛋白副凝固）試驗(yàn)、凝血酶原時(shí)間測(cè)定。
⑵其他醫(yī)技科室急診范圍：胸片、CT掃描（腦外傷、顱高壓腦危象病人），胃鏡及B超（僅限搶救病人）。
⑶除上述規(guī)定外，如有特殊病人要進(jìn)行其他項(xiàng)目檢查時(shí)，經(jīng)臨床醫(yī)師與值班人員聯(lián)系，可做特殊情況處理。
3.值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，對(duì)急診病人或標(biāo)本應(yīng)及時(shí)迅速作出處理，及時(shí)匯報(bào)結(jié)果。
4.除以上規(guī)定外，如有特殊病人要進(jìn)行其他項(xiàng)目檢查時(shí)，經(jīng)臨床醫(yī)師與值班人員聯(lián)系，可作特殊情況處理。
5.上班時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)禁吸煙和吃零食，不得閑談?wù)f笑，不得擅離工作崗位，工作需要時(shí)得加班完成任務(wù)。
（六十五）醫(yī)技科室值班制度
1.檢驗(yàn)科、藥劑科、放射科應(yīng)實(shí)行24小時(shí)值班制，其他醫(yī)技科室實(shí)行8小時(shí)坐班制，并安排好參加急救、搶救值班人員。
2.值班時(shí)間，必須堅(jiān)持工作崗位，不得擅離職守，不得遲到早退，做到按時(shí)對(duì)癥治療檢查。
3.嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，上班時(shí)間不得閑談，熱忱接待每一個(gè)病人，認(rèn)真操作。
4.保質(zhì)保量完成本班工作量，如遇有診斷方面的疑難或特殊情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)。
5.嚴(yán)格注意消毒隔離工作，各室應(yīng)圖示有洗手液，傳染病用物應(yīng)立即采取消毒措施，以免發(fā)生交叉感染。
6.負(fù)責(zé)本室的安全保衛(wèi)，清潔衛(wèi)生等工作。
7.嚴(yán)格交接班，認(rèn)真做好交接班記錄。
（六十六）醫(yī)技科室資料管理制度
1.醫(yī)技科室的全部資料應(yīng)由本科室負(fù)責(zé)管理。
2.醫(yī)技科室的所有資料應(yīng)每周進(jìn)行一次收集、整理，并做好詳細(xì)登記和分類。
3.每半年對(duì)本科的有關(guān)資料情報(bào)向主管部門進(jìn)行匯報(bào)。
4.全部資料應(yīng)保管好，不得隨便外借，如科研、教學(xué)確實(shí)需要，必須由科室主任批準(zhǔn)才能借閱，并定期歸還。
5.嚴(yán)格執(zhí)行檔案管理?xiàng)l例，做好安全保衛(wèi)工作。
（六十七）護(hù)理工作制度
1.新病員入院每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，連續(xù)三天；體溫37.5℃以上及危重病員每隔四小時(shí)測(cè)一次，一般病員每天早晨及下午測(cè)體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測(cè)血壓及體重一次（七歲以下小兒的酌情免測(cè)血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。
2.病員入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，并作出標(biāo)記。
特別護(hù)理：病情危重，需隨時(shí)進(jìn)行搶救的病員。派專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化；備齊急救器材、藥品，隨時(shí)準(zhǔn)備急救；制訂護(hù)理計(jì)劃，并預(yù)防并發(fā)癥，及時(shí)準(zhǔn)確地填寫特護(hù)記錄。
一級(jí)護(hù)理：重癥病員、大手術(shù)后及需嚴(yán)格臥床休息的病員。臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時(shí)制訂護(hù)理計(jì)劃和做護(hù)理記錄；密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次；住址做好晨、晚間護(hù)理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、預(yù)防并發(fā)癥。
二級(jí)護(hù)理：病情較重、生活不能完全自理的病員。適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng)，生活上給予必要的協(xié)助；注意觀察病情變化，每一至二小時(shí)巡視一次。
三級(jí)護(hù)理：一般病員。在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理；注意觀察病情，根據(jù)病情參加一些室內(nèi)、外活動(dòng)。
（六十八）搶救室工作制度
1.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任務(wù)情況不得占用。
2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。
3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒、消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。
4.每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)需重新滅菌。
6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。
7.搶救時(shí)搶救人員要按崗位定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。
8.每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。
（七十）治療室工作制度
1.進(jìn)入治療室必須穿好工作服，戴好帽子和口罩。操作前必須洗手。非本院工作人員不得隨意進(jìn)入治療室。
2.工作時(shí)間必須嚴(yán)肅認(rèn)真，思想高度集中，不得在室內(nèi)談笑。
3.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和查對(duì)制度，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生的隱患。
4.治療室工作人員負(fù)責(zé)清潔衛(wèi)生，每班必須用消毒藥液抹洗治療臺(tái)及治療車、用物等，保持桌面、窗臺(tái)無灰塵，抽屜及柜櫥內(nèi)物品應(yīng)清潔整齊。
5.一切物品均應(yīng)妥善保管，定期清理，防止過期變質(zhì)和霉變。
6.器械物品用完應(yīng)及時(shí)清潔、消毒，補(bǔ)充完善后歸還原處。
7.每周更換各種消毒液兩次，每日不夜班用紫外線空氣消毒一小時(shí)，每天用消毒液空氣噴霧消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)要＜1000個(gè)/m2。
（七十一）監(jiān)護(hù)室護(hù)理制度
1.監(jiān)護(hù)人員要堅(jiān)守崗位，不得擅自離開。
2.監(jiān)護(hù)人員要嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑修訂監(jiān)護(hù)和搶救計(jì)劃。
3.監(jiān)護(hù)人員應(yīng)具有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)、心電圖及電子技術(shù)基本知識(shí)，并熟練掌握搶救復(fù)蘇技術(shù)，結(jié)合病情正確分析監(jiān)測(cè)資料，根據(jù)需要作出相應(yīng)的應(yīng)急措施。
4.監(jiān)護(hù)記錄和資料需妥善保存。
5.監(jiān)護(hù)病人一般不允許探視。
（七十二）換藥室工作制度
1.保持換藥室清潔，每班用消毒藥抹洗桌面、換藥車及用物等。
2.換藥前和做各種操作前，必須衣帽整齊、戴口罩，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求。
3.每周按要求大消毒兩次。
4.每天消毒藥車一次，藥車分別標(biāo)志單日、雙日。
5.器械用物用完后，及時(shí)清洗消毒并歸放原處。
6.及時(shí)領(lǐng)取各種用物及外用藥品等，并定期清理，防止過期和霉變。
7.每日消毒各種導(dǎo)管、引流管等，消毒液配制符合要求。
8.每日小夜班用紫外線進(jìn)行消毒一小時(shí)，每周用福爾馬林高錳酸鉀熏蒸空氣消毒一次。
9.清潔物品和污染物品應(yīng)標(biāo)簽明顯，并分別放置。
（七十三）護(hù)理搶救工作制度
1.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)師未到以前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通路、行人工呼吸和胸外心臟按摩、配血、止血等并及時(shí)提供診斷依據(jù)。
2.嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處理要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)即地?fù)尵龋∏榉(wěn)定后方可移動(dòng)。
3.要嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人留守，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過和各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空瓶須經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。
4.及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系。
5.搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須做好搶救小結(jié)，以使總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。
（七十四）急診護(hù)理工作制度
1.分診臺(tái)護(hù)士熱情待急診病人，指導(dǎo)病人分科就診。遇有搶救病人，立即送搶救室搶救，并做好登記工作。分診合格率達(dá)50%以上。
2.搶救室、監(jiān)護(hù)室、留觀室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和規(guī)章制度及操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。
3.搶救室、監(jiān)護(hù)室、留觀室應(yīng)按時(shí)完成治療工作，嚴(yán)密觀察病人，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告。
4.做好危重病人基礎(chǔ)護(hù)理，保持床輔干凈，按時(shí)測(cè)量生命體征，并做好記錄。
5.留觀病人作好留觀須知介紹和衛(wèi)生宣教，出院病人做好登記，并退還藥物與病歷。
6.危重病人住院，需護(hù)送入病房并做好登記。
7.預(yù)備組負(fù)責(zé)作好器材、搶救儀器的準(zhǔn)備和檢查工作，發(fā)現(xiàn)故障應(yīng)立即檢修，以便搶救工作順利進(jìn)行。
8.每天做好清創(chuàng)室、手術(shù)室的準(zhǔn)備和打包，并做好消毒。
9.做好消毒隔離工作，一人一針、一人一口表、一人一壓脈帶、一床一毛巾，病人出院做好終末消毒工作。
（七十五）手術(shù)室護(hù)理工作制度
1.手術(shù)室系全院外科系統(tǒng)和婦產(chǎn)科病人及產(chǎn)婦施行手術(shù)治療的重要場(chǎng)所，在護(hù)士長(zhǎng)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮下，負(fù)責(zé)手術(shù)間的安排和器械、敷料的準(zhǔn)備，配合手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師進(jìn)行各種手術(shù)中治療以及接送手術(shù)病人等工作。
2.進(jìn)入手術(shù)室的工作人員與參觀人員，均需更換手術(shù)室專用的口罩、帽子和衣服、鞋子。
3.無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行。如無條件，應(yīng)先做無菌手術(shù)，后做好菌手術(shù)。遇厭氧菌感染時(shí)，應(yīng)關(guān)閉該室72小時(shí)，嚴(yán)格消毒三次。
4.建立常用手術(shù)器械卡，準(zhǔn)備器械時(shí)按卡片進(jìn)行查對(duì)，同時(shí)檢查器械性能。手術(shù)包必須標(biāo)明消毒日期和有效日期。
5.污染的器械、敷料應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理，特殊感染者需行特殊處理，必要時(shí)暫停手術(shù)全面消毒。
6.認(rèn)真做好手術(shù)室的清潔衛(wèi)生和空氣消毒，定期做好空氣培養(yǎng)（每月一次）。備好各類急癥手術(shù)器械。專人清點(diǎn)，定期消毒、更換。
7.手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)者按要求填寫在登記上，手術(shù)室應(yīng)與病理科嚴(yán)格執(zhí)行交接手續(xù)。
8.各種藥品、器材應(yīng)放在固定位置，用后歸還。手術(shù)器材分科定專人保管，定期清點(diǎn)擦試和維修。毒、麻、限、劇藥品有時(shí)顯標(biāo)志及專人保管。
9.對(duì)施行手術(shù)的病員應(yīng)作詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)，向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)（包括一類切口）。
10.注意安全，嚴(yán)禁室內(nèi)吸煙，保持室內(nèi)安靜，切勿高聲喊叫。
（七十六）病室財(cái)產(chǎn)管理制度
一、一般管理制度
1.病室財(cái)產(chǎn)由護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)請(qǐng)領(lǐng)、保管和報(bào)損。建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。
2.在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下，各類物品指定專人分類管理。流動(dòng)性較小的財(cái)產(chǎn)半年或一年清點(diǎn)一次；流動(dòng)性較大的財(cái)產(chǎn)每月清點(diǎn)，每周核對(duì)；經(jīng)常使用的財(cái)產(chǎn)每天進(jìn)行交接班；如有不符，應(yīng)及時(shí)查明原因。
3.凡因不負(fù)責(zé)或違反操作規(guī)程而損壞的醫(yī)療器械，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度進(jìn)行處理。
4.掌握各類物品的性能，及時(shí)消毒，分別保管。注意保養(yǎng)維修，防止生銹、霉?fàn)、蟲蛀等現(xiàn)象，并提高使用率。
5.科室物品一般不外借，特殊情況下應(yīng)辦理借物登記手續(xù)，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后方可借出。
6.護(hù)士長(zhǎng)調(diào)換時(shí)，必須辦好移交、手續(xù)、交接雙方共同清點(diǎn)并簽字。
二、被服管理制度
1.各病房根據(jù)床位確定被服基數(shù)，每日清點(diǎn)送洗，如數(shù)目不符或遺失，須立即追查原因。
2.病人入院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)介紹有關(guān)被服管理制度，以取得病人的協(xié)作。
3.病人出院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)將被服當(dāng)面睛點(diǎn)、收回。
4.病人轉(zhuǎn)科時(shí)，其病號(hào)服應(yīng)換回原科室。
5.臟被服放在指定地點(diǎn)，與洗衣房或被服倉庫人員當(dāng)面點(diǎn)清，以臟換凈。
三、器材管理制度
1.常用器械由治療室護(hù)士保管，定期檢查，保持性能良好，每班認(rèn)真交接。
2.使用醫(yī)療器械時(shí)，必須了解性能及保養(yǎng)方法，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用后須經(jīng)清潔消毒處理后歸還原處。
3.精密、光電儀器必須指定專人負(fù)責(zé)保管，保持儀器清潔、干燥，用后經(jīng)保管者檢查并簽字。
4.建立登記立帳制度。
（七十七）病人飲食管理制度
1.病人的飲食種類由醫(yī)師根據(jù)病情決定，醫(yī)師醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知病人家屬，并掛好飲食標(biāo)志。
2.開飯前停止一般治療，對(duì)臥床病人要給予洗手，室內(nèi)應(yīng)清潔、整齊、空氣新鮮，以增進(jìn)病人食欲。
3.開飯前，工作人員應(yīng)洗手，戴口罩，保持衣帽整潔，并嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。
4.注意冬季的飲依保暖，護(hù)士和配膳人員一同將飯菜及時(shí)送到開門見山人床前，保證病人吃到熱飯菜。
5.食具要每餐消毒，傳染病人餐具用后經(jīng)初步單獨(dú)清洗，再行煮沸消毒，餐具最好各人固定。
6.觀察病人飲食情況鼓勵(lì)病人進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)。隨時(shí)征求病人意見，及時(shí)和營(yíng)養(yǎng)室取得聯(lián)系。
7.向病人說明治療飲食的目的，對(duì)禁忌或限制的食品要?jiǎng)褡枋秤谩?/span>
8.凡禁食病人，應(yīng)在飲食牌和床頭或床尾設(shè)有醒目標(biāo)志并告訴病人禁食的原因和時(shí)間。
（七十八）病室清潔衛(wèi)生制度
1.病室的日常衛(wèi)生工作，由衛(wèi)生員（工人）分片包干。
2.每日定時(shí)做好地面及家俱的清掃抹洗。地面經(jīng)常保持無垃圾、無污跡現(xiàn)象和無亂倒水的痕跡，墻壁、天花板無蜘蛛網(wǎng)類塵、無污跡和亂貼掛現(xiàn)象；窗明幾凈，室內(nèi)家俱清潔無污跡，定位放置。
3.衛(wèi)生工具專用并放固定位置，有防蚊防蠅防鼠防蟑螂措施。
4.配餐室整潔六面光，無多余的物品，無積水垃圾、洗碗池清潔無油垢、飯?jiān)Ｋ退伴_餐用具干凈無油垢，保管合要求。
5.面盆、便器清潔無垢，定期消毒。
6.治療室、辦公室、換藥室、值班室等在衛(wèi)生員清掃后，工作人員應(yīng)負(fù)責(zé)保持整潔衛(wèi)生。
7.廁所有專用衛(wèi)生工具，放固定位置，地面干燥清潔，無垃圾糞便。便池?zé)o糞垢尿垢，紙簍每天傾倒2—3次，無污跡，便盆架清潔無圬跡。開餐衛(wèi)生員著開餐服，戴口罩、戴帽。
8.病人出院后，床單及用物按規(guī)定做好消毒處理。
9.衛(wèi)生員每日小掃一次，每周大掃一次。每半月由護(hù)理部檢查一次，每季組織大檢查一次，節(jié)日大突出擊及衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)應(yīng)全體人員參加，做到六面光，并進(jìn)行檢查評(píng)比，年末做年終評(píng)比。
（七十九）供應(yīng)室工作制度
1.根據(jù)各種需要給一基數(shù)的消毒物品，各種臨時(shí)借用的物品應(yīng)辦好借物手續(xù)，用后及時(shí)歸還；如有血性或膿性分泌物應(yīng)沖洗后送回；傳染病人用過的器材應(yīng)初步消毒后送回，按時(shí)下收下送。
2.各種自行包裝的消毒物品應(yīng)注明科別，包裝符合要求，每件物品均貼好消毒指標(biāo)膠帶，定時(shí)送供應(yīng)室消毒。
3.各種器材、布類的洗滌、包裝和消毒，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行部頒要求技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)分消毒區(qū)與未消毒區(qū)。
4.所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損每次用后一律換洗。
5.各種治療包均應(yīng)標(biāo)明名稱、消毒日期并簽名，凡是消毒物品超過一周，須重新消毒。
6.嚴(yán)格執(zhí)行三查、三對(duì)制度，三查：查配套準(zhǔn)確，查零件有無缺損，查包裝是否完整；三對(duì)：對(duì)本子，對(duì)牌子，對(duì)日期。
7.刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開，必須在器械消毒液中浸泡3分鐘后取用，并規(guī)定專人及時(shí)更換消毒液。
8.金屬器械每次清潔后浸泡于絡(luò)合碘溶液中15分鐘，然后取出再用清水沖洗干凈后擦油，以免生銹損壞。各種針頭室應(yīng)做到清潔、通暢、銳利，斜面大小及針柄長(zhǎng)短要符合要求。
9.做好物質(zhì)管理及供應(yīng)工作。發(fā)出的各種治療包、注射器、各種開放瓶等均應(yīng)專物專用，如有損壞應(yīng)填寫賠報(bào)單。
10.對(duì)所有物品、器材定期檢查保養(yǎng)，應(yīng)呈無菌生長(zhǎng)，房間空氣培養(yǎng)沉障法每立方厘米少于500個(gè)細(xì)菌，每月中旬蒸餾水按標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)一次。
每月中旬醫(yī)檢開放筒的內(nèi)毒素試驗(yàn)，防止熱原反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)病室有熱原反應(yīng)及時(shí)送檢。
（八十）供應(yīng)室消毒工作制度
1.根據(jù)物品性質(zhì)用適當(dāng)消毒、滅菌方法，并做好消毒前后的安全檢查。
2.高壓蒸氣滅菌時(shí)，消毒員不得擅自離開崗位，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力、溫度和時(shí)間，保證滅菌效果。
3.滅菌前須檢查包布是否雙層和有無破損、包扎要嚴(yán)密，放置玻璃器材時(shí)不得擠壓。
4.已滅菌物品與未滅菌物品要嚴(yán)格分開放置，以免混淆。
5.定期鑒定高壓滅菌的滅菌效果，每件消毒物品都得貼消毒指示膠帶測(cè)定滅菌效果，每月作細(xì)菌培養(yǎng)。
6.物件標(biāo)記不清或未貼消毒指示膠帶的物品應(yīng)拒絕消毒。
7.消毒時(shí)，消毒員不準(zhǔn)離開崗位或作其他事，非消毒人員不得在消毒室閑談逗留。
8.各科室需消毒的物件，應(yīng)于每日上午十一點(diǎn)或下午四點(diǎn)以前送到消毒室，取無菌物品時(shí)間前者為下午三時(shí)以前，后者為次日上午九時(shí)以前。
9. 每次消毒后應(yīng)作好消毒處理，搞好室內(nèi)的衛(wèi)生。
（八十一）產(chǎn)房工作制度
1.分娩室每天24小時(shí)應(yīng)有人值班。值班人員不得擅自離開分娩室。
2.分娩室要保持清潔、整齊、安靜、每周徹底清掃消毒一次，每日用紫外線空氣消毒二次。每月抽樣細(xì)菌培養(yǎng)一次。
3.分娩室應(yīng)設(shè)有產(chǎn)程中所必要的用品、藥品和急救設(shè)備。應(yīng)派專人保管，定期檢查、補(bǔ)充和更換，并嚴(yán)格交接班。
4.工作人員進(jìn)分娩室必須換鞋穿工作服，接生時(shí)更換洗手衣、帽子、口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。非本室工作人員，不得隨意入內(nèi)。
5.值班人員應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，并詳細(xì)記錄，如有異常或危重病人，及時(shí)通知醫(yī)師。
6.嚴(yán)格交接班制度，接班者要測(cè)血壓、胎心音等，并做好記錄。
7.新產(chǎn)后做好早吸吮、早接觸，接產(chǎn)人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。
8.產(chǎn)婦后留分娩室觀察二小時(shí)，無特殊情況，送回病房。新生兒處理完畢，抱給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別，進(jìn)行全身檢查，測(cè)驗(yàn)?zāi)_印、手圈、點(diǎn)眼后送母嬰室。
9.產(chǎn)房應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度。有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，分娩后及時(shí)消毒。
10.產(chǎn)房任何物品不得外借。如須外借，要經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意并辦理手續(xù)。
（八十二）新生兒護(hù)理工作制度
1.新生兒室應(yīng)保持清潔、整齊安靜和適宜的溫度、濕度，每日室內(nèi)通風(fēng)換氣，并用紫外線進(jìn)行空氣消毒。
2.新生兒室非工作人員不得入內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員入室前必須穿隔離衣、戴口罩、帽子，更換專用鞋，每次護(hù)理新生兒應(yīng)洗凈雙手。
3.每日用消毒液擦試桌、椅、柜及地面，每周擦拭新生兒床及柜內(nèi)一次，每月大搞清潔衛(wèi)生一次，并進(jìn)行空氣采樣培養(yǎng)一次，空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過200個(gè)/m2。
4.新生兒每日更衣，實(shí)行一嬰一巾，并觀察臍帶情況，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。新生兒用毛巾、奶杯、小勺、衣服、尿布須經(jīng)消毒方可應(yīng)用。出院后床位要終末消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑應(yīng)隔離。
5.新生兒室做到奶懷、小勺一人一用，每次用后應(yīng)清洗消毒。
6.新生兒手圈、應(yīng)及包被外面均需標(biāo)明母親姓名、床號(hào)與新生兒的性別，以防差錯(cuò)。
7.新生兒室的器械、物品應(yīng)固定專用，備有必要的搶救藥品和器材。
8.新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種卡介菌和乙肝疫菌（禁忌癥除外）。
9.新生兒保暖用的熱水袋、其溫度不宜超過50℃，熱水袋慶加布套，切勿貼進(jìn)新生兒皮膚，以免燙傷。
10.每次交接班除書面記錄外，必須進(jìn)行床頭交班。要求交的清、接的明，一切用品應(yīng)整理交給下一班。
（八十三）母嬰同室及母乳喂養(yǎng)護(hù)理工作制度
1.按創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的要求，常規(guī)地傳達(dá)到所有的醫(yī)療保健人員和孕產(chǎn)婦。
2.孕婦產(chǎn)前必須接受三次有關(guān)母乳喂養(yǎng)知識(shí)教育，住院后，每周宣教二次，產(chǎn)婦出院前測(cè)試，必要時(shí)補(bǔ)課。
3.所有無母乳喂養(yǎng)禁忌癥的新生兒，出生后30分鐘內(nèi)即吸乳頭，在產(chǎn)房觀察二小時(shí)后，隨同母親一起送往母嬰同室。剖宮產(chǎn)新生兒在術(shù)后一小時(shí)內(nèi)與母親皮膚接觸。
4.鼓勵(lì)早吸吮，按需喂乳，每日至少吸吮8—12次。病區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)配備橡膠奶頭、奶瓶，不喂糖水及母乳代用品制品。
5.母嬰同室，每天由產(chǎn)科醫(yī)師查房，實(shí)行責(zé)任護(hù)士管理病房，嬰兒有異常者請(qǐng)會(huì)診，由兒科醫(yī)生決定是否轉(zhuǎn)科。兒科的新生兒病區(qū)也實(shí)行母嬰同室，病兒由母親陪伴。住院期間不停止母乳喂養(yǎng)。
6.產(chǎn)婦因并發(fā)癥嚴(yán)重或新生兒病情重，暫不能哺乳者，責(zé)任護(hù)士必須指導(dǎo)產(chǎn)婦定期抽擠乳汁，避免回乳。
7.責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士隨時(shí)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，及時(shí)解決出現(xiàn)的問題，如奶脹、乳頭痛等，并指導(dǎo)母親將多余的乳汁擠出收集后存入奶庫備用。
8.取消以前的嬰兒室。不接受任何代乳品的饋贈(zèng)，不允許代乳品的宣傳，除非有醫(yī)療適應(yīng)癥，不給嬰兒喂母乳以外的食品，院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率應(yīng)達(dá)到100%。
9.母嬰同室的嬰兒必須24小時(shí)與母親在一起，如洗澡、預(yù)防注射，母子分開不得超過一小時(shí)。
10.產(chǎn)婦出院后，由責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士定期做家訪，了解喂養(yǎng)情況和嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。
（八十四）注射室工作制度
1.凡注射應(yīng)按處方和醫(yī)吃執(zhí)行。對(duì)過敏藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗(yàn)。
2.對(duì)病人熱情、體貼。注射時(shí)做到細(xì)致、準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。
3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子，器械要定期消毒和更換。
4.要嚴(yán)格執(zhí)行一人一針、一管。
5.密切觀察注射后的情況，如發(fā)現(xiàn)注射的應(yīng)和意外時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置，必要時(shí)要報(bào)告醫(yī)師。
6.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。
7.準(zhǔn)備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。
8.每日對(duì)坐椅等消毒液擦抹一次，紫外線照射消毒一次。
（八十五）門診換藥室工作制度
1.嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，每天提前15分鐘做好工作前的準(zhǔn)備。
2.換藥時(shí)動(dòng)作輕巧，注意無菌操作，防止交叉感染。
3.氣性壞疸、綠膿桿菌等的傷口敷料換出后，立即燒毀，器械經(jīng)絡(luò)合碘泡后，再行清洗、消毒。
4.所有用過后的器械，先行消毒處理再洗并送高壓滅菌。
5.嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)、無菌區(qū)的和污染區(qū)。
6.每日室內(nèi)紫外線照射一次，每?jī)稍伦贤饩監(jiān)測(cè)一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)、手指培養(yǎng)、無菌物品培養(yǎng)各一次。
（八十六）護(hù)理消毒隔離制度
1.護(hù)理人員工作時(shí)，要穿工作服、戴工作帽；進(jìn)行無菌操作時(shí)要戴口罩。
2.每周要指導(dǎo)清潔工人用消毒水拖刷病室及工作場(chǎng)地地板一次。
3.每周病室空氣消毒一次，治療室、換藥室每日紫外線照射消毒一次，細(xì)菌培養(yǎng)每月搞一次。
4.紫外線功率每二月測(cè)一次，消毒液液濃度每周測(cè)一次，酒精比重每周測(cè)一次。
5.消毒藥物保存方法、消毒液配制方法要正確，容器要有標(biāo)記，有量器，各種消毒浸泡也要正確。
6.有傳染病人時(shí)，應(yīng)備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標(biāo)志；傳染病的排泄物及用品應(yīng)進(jìn)行消毒處理；出院、轉(zhuǎn)科、死亡時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。
7.治療臺(tái)及家俱每班要用消毒液抹一次，地板要用消毒液拖洗一次，每周末大搞衛(wèi)生一次。
8.無菌巾每晨換一次，任何治療須端治療盤、鋪無菌巾。
9.有泡手消毒液及毛巾，治療、操作前后要洗手。
10.治療盤、車，每日用消毒水抹洗一次，備消毒濕毛巾。
11.器械盒、敷料缸每周至少消毒二次；無菌持物鉗浸泡正確無誤，無菌筒容器及持物鉗每周消毒兩次；消毒液每周更換兩次；如有污染隨時(shí)更換。
12.有菌物品與無菌物品分開放置，標(biāo)記明顯，消毒物品有消毒日期，無過期物品。
13.有專用衛(wèi)生工具并固定位置，敷料桶每日傾倒并洗凈、蓋嚴(yán)。
14.治療用物按規(guī)定初步處理（清洗、消毒藥水浸泡）。
15.稀釋液按規(guī)定期限使用，瓶罩每天消毒一次；安瓶注射液打開后保存無菌，限用四小時(shí)。
16.體溫表、壓脈帶、壓舌板、空針一人一具，一用一消毒，血壓計(jì)袖袋每周處理一次，做到無污跡。
17.凡公用餐具應(yīng)每餐煮沸或蒸氣消毒。
（八十七）中醫(yī)科工作制度
1.醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負(fù)責(zé)管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)科決定。診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時(shí)可請(qǐng)西醫(yī)協(xié)助。
2.中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書。根據(jù)理、法、方藥的原則，認(rèn)真及時(shí)書寫中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷（包括門診病歷）。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。
3.對(duì)于年老經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師當(dāng)助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。積極開展中醫(yī)的科研工作。
4.承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認(rèn)真帶好進(jìn)修、學(xué)習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動(dòng)。
5.積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)證，對(duì)確有療效的要推廣使用。
6.要?jiǎng)?chuàng)造條件，積極開展針灸、推拿、正骨等中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法。
（八十八）針灸理療科工作制度
1.凡需針灸、理療者，由醫(yī)師填寫治療申請(qǐng)單，經(jīng)針灸理療科醫(yī)師檢診后，確定治療種類和療程。
2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，針具必須嚴(yán)格消毒。治療前要交待注意事項(xiàng)。治療中細(xì)心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，治療后認(rèn)真記錄。凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，取針時(shí)注意防止漏針、斷針，如有暈針，滯針和斷針發(fā)生，要迅速處理。
3.使用電針時(shí)，應(yīng)首先檢查機(jī)器是否定好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當(dāng)強(qiáng)度，治療結(jié)束將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。進(jìn)行高頻治療時(shí)，應(yīng)除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。病員和操作者在進(jìn)行治療時(shí)，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻之所有機(jī)器應(yīng)避免與地面接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導(dǎo)線接觸是否定零，板極有無極裂紋破損，否則不能作用。大型超短波禁用單極法。下班時(shí)，所有理療器械一律切斷電源。治療中要告訴病員不得觸模機(jī)器。
4.經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時(shí)應(yīng)及時(shí)修理、更換；要愛護(hù)理療儀器，使用前檢查，使用后擦試，定期檢查維修。要避免震動(dòng)損壞電子管和紫外線燈管。理療機(jī)器每次治療后應(yīng)間隔數(shù)分鐘才繼續(xù)使用。
5.針灸、理療要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。
6.體療病員，要根據(jù)病情決定體療種類，并對(duì)病員介紹治療作用及注意事項(xiàng)。
7.療程結(jié)束后，詢問病人療效情況，并及時(shí)做出小結(jié)，記錄在病歷中供臨床參考。
8.針灸、理療工作人員，應(yīng)經(jīng)常深入病房，對(duì)不能搬動(dòng)的住院病人可到床邊會(huì)診理療。
（八十九）探視陪護(hù)制度
1.探視病員要按規(guī)定時(shí)間探視，探視危重病員可持病危通知單隨時(shí)給予探視。傳染病員一般不得探視、陪伴。
2.每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人，學(xué)齡前兒童不得帶入病區(qū)。
3.需要陪護(hù)者由主治醫(yī)師決定，由主治醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)發(fā)給陪護(hù)證。陪護(hù)停止，陪護(hù)證收回。
4.探護(hù)人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)。不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄；不得私自將病員帶出院外，不得談?wù)撚械K病員健康和治療事宜的內(nèi)容；不要吃病員的食品和使用病員的用具；不在病員床上睡覺；要保持病房清潔、安靜；不準(zhǔn)在病房?jī)?nèi)吸煙、吐檳榔汁等；要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。
5.探視者如需要攜帶物品外出，須經(jīng)辦公室值班人員清點(diǎn)并開具放行證后方可帶出。
6.陪護(hù)人員在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，協(xié)助做好病員的思想和生活。